docwniosek rekrutacyjny o przyjęcie do gimnazjum dla uczniów
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek rekrutacyjny o przyjęcie do gimnazjum dla uczniów
Data złożenia WNIOSKU / wypełnia szkoła / WNIOSEK REKRUTACYJNY O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY DANE KANDYDATA Nazwisko ....................................................... Imiona ................................................................. Data urodzenia ............................................... Miejsce urodzenia ............................................... ( miesiąc słownie ) Województwo ................................................ Pesel ................................................................. Rodzaj, seria i numer innego dokumentu tożsamości* ………………………………………… Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………… Adres zameldowania dziecka **……………………………………………………………… * W przypadku braku PESEL. ** Jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania DANE RODZICÓW Nazwisko i imię rodziców ( opiekunów prawnych ***).............................................................. ...................................................................................................................................................... Adres zamieszkania ....................................................................................................... ....................................................................................................................................................... tel. domowy ................................................................................................................................. tel. kontaktowy do rodziców podczas pobytu dziecka w szkole ................................................. …………………………………………………………………………………………………. adres e-mail …………………………………………………………………………………… ***Zgodnie z art.3 pkt.10 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty ( Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, ze zm.) przez rodziców należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby ( podmioty) sprawujące pieczę nad dzieckiem. W przypadku opiekunów prawnych należy złożyć dokument potwierdzający stan prawny. .................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) Wskazanie kolejności wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1. ……………………………………………………….. 2. ………………………………………………………... 3. ………………………………………………………... 1 DODADTKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego**** TAK/NIE Numer orzeczenia ……………………………………………………………………………… Opinia z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej**** TAK/NIE Numer opinii …………………………………………………………………………………… **** niepotrzebne skreślić .................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) OŚWIADCZENIA Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) Oświadczenie o zasadach rekrutacji Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami rekrutacji. .................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) INFORMACJA DLA RODZICÓW / OPIEKUNÓW KANDYDATA Zgodnie ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. 101/2002 poz.926 z 1997r. art. 23,24,32,35 ) administrator danych osobowych w Gimnazjum im. św. Franciszka z Asyżu w Teresinie, Al. XX – lecia 2 zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/ Pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Panu / Pani prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Administrator danych osobowych w Gimnazjum im. św. Franciszka z Asyżu w Teresinie, Al. XX – lecia 2 dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. OŚWIADCZENIE WOLI Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka ....................................................................................................................................... ,a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej działalności szkoły. Dane podaję dobrowolnie. .................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) POUCZENIE Zgodnie z art. 25 – 28 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny ( Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz.93, ze zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodzica, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania ……………………….., dnia ………..r. ................................................... podpis rodziców ( opiekunów ) 2
