Podanie - REKRUTACJA zasadnicza - Liceum Ogólnokształcące im

Podanie - REKRUTACJA zasadnicza - Liceum Ogólnokształcące im

Liceum Ogólnokształcące im. Piotra Skargi w Pułtusku
06 – 100 Pułtusk, ul. Piotra Skargi 2
tel.(0-23) 692-01-71; fax(0-23) 692-54-34; e-mail [email protected]
www.loskarga. edu.pl
Wniosek o przyjęcie do klasy I Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku
rekrutacja rok szkolny 2016/2017
Dyrektor Liceum Ogólnokształcącego
im. Piotra Skargi w Pułtusku
Pani Barbara Meredyk
Proszę o przyjęcie do Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku
DANE KANDYDATA:
1. Imiona
2. Nazwisko
4. Data urodzenia
-
-
miejsce urodzenia
3. PESEL
5. Adres kandydata:
miejscowość
ulica
poczta
kod poczt.
nr
-
/
gmina
6. Dane rodziców/prawnych opiekunów:
imię i nazwisko matki:…………………………………… …………………..…..nr tel.
imię i nazwisko ojca: ……………………………………………………………...nr tel.
adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów
……………………………………………………………………………………………………………………………..
adres poczty elektronicznej…………………………………………………………………………………………………
7. Preferowana kolejność wybranych szkół publicznych:
Nazwa szkoły
I wybór
II wybór
III wybór
8. Wybór oddziału:
Uczniowie mogą wybrać maksymalnie dwie klasy. Przy nazwie klasy należy wpisać 1,2, wskazując kolejność wyboru.
Klasa A (akademicka) -rozszerzenia: język angielski*, język polski*, biologia/historia
Klasa B (politechniczno-ekonomiczna)- rozszerzenia: matematyka*, informatyka, fizyka/geografia
Klasa C (prawno-dziennikarska)- rozszerzenia: wiedza o społeczeństwie, język polski*, historia/geografia
Klasa D (medyczno-farmaceutyczna) -rozszerzenia: biologia, chemia/matematyka
* Od klasy I rozszerzone zajęcia edukacyjne realizowane będą: z języka polskiego, języka angielskiego, matematyki
9. Drugi język zaplanowany do realizacji w międzyoddziałach z uwzględnieniem poziomu zaawansowania.
Jako drugi język obcy wybieram (uczeń drugi język wybiera spośród: języka niemieckiego, języka rosyjskiego,
języka francuskiego): …………………………………… …………………………………………………..na poziomie:
początkującym
średniozaawansowanym
Oświadczam, że znany jest mi „Regulamin rekrutacji kandydatów do oddziałów klasy I Liceum Ogólnokształcącego
im. Piotra Skargi w Pułtusku”.
............................................., dnia..............................
...............................................................
(podpis kandydata)
Wypełniają rodzice /prawni opiekunowie
Zapoznaliśmy się z informacjami zawartymi we wniosku i „Regulaminie rekrutacji kandydatów do oddziałów
klasy I Liceum Ogólnokształcącego im. Piotra Skargi w Pułtusku”.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich/naszych i mojego/naszego dziecka przez Liceum
Ogólnokształcące im. Piotra Skargi w Pułtusku w związku z procesem rekrutacji oraz realizacją celów dydaktycznych,
wychowawczych i opiekuńczych szkoły.
.......................................................................
(miejscowość, data)
............................................................................
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Do wniosku należy dołączyć:
a) świadectwo ukończenia szkoły,
b) zaświadczenie o szczegółowych wynikach egzaminu gimnazjalnego,
c) zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu
laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim,
d) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
e) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności,
f) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem,
g) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą,
h) opinię wydaną przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, w tym poradnię specjalistyczną,
w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi do szkoły ponadgimnazjalnej.