Sytuacje szczególne ORGANIZACJA OPIEKI NAD PACJENTAMI Z

70
Rozdział 2 • Układ krążenia
stenozą mitralną, większe – u chorych z upośledzoną czynnością lewej komory.
POSTĘPOWANIE PRZED ROZPOCZĘCIEM LECZENIA
DIGOKSYNĄ
¹¹Należy oznaczyć stężenie kreatyniny i elektrolitów oraz wy-
równać stężenie potasu w przypadku hipokaliemii. U chorych z zaburzeniami czynności nerek, o ile nie jest to ciężka
niewydolność, stosuje się standardową dawkę digoksyny.
Jeśli sytuacja nie jest nagląca:
¹¹powinno się podać 5 µg/kg/dobę (zwykle dawka początkowa to 250 µg na dobę) i zalecić kontrolę po 1 tyg.
Jeśli sytuacja jest nagląca:
¹¹trzeba podać dawkę nasycającą digoksyny 500–1500 µg
(w dawkach podzielonych przez pierwsze 24 godz.), zależnie od masy ciała pacjenta, 15 µg/kg masy ciała. Jeśli rytm
komór nie jest odpowiednio zwolniony, po 24 godz. należy
podać kolejne 5 µg/kg. Jeśli to nie zadziała, należy odstawić
digoksynę.
Utrzymanie rytmu
1. Należy podać odpowiednią dawkę digoksyny, aby kontrolować częstość komór. U pacjenta z przeciętną masą ciała
należy rozpocząć od 250 µg na dobę; zmniejszyć dawkę
o połowę, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy jest zwiększone, nawet umiarkowanie. Dawka 62,5 µg na dobę
może być zbyt niska, jeśli nie jest to ciężka niewydolność
nerek.
2. Trzeba sprawdzić stężenie digoksyny w surowicy, zanim
zwiększy się dawkę do 500 µg na dobę (lub 250 µg na
dobę u osób starszych). Docelowe stężenie wynosi 1–2
nmol/l. Warto pamiętać, że przy hipokaliemii nawet przy
terapeutycznym stężeniu digoksyny może wystąpić jej
toksyczne działanie.
3. Jeśli digoksyna w stężeniu terapeutycznym nie zwalnia
skutecznie akcji komór, należy dodać małą dawkę beta-blokera lub diltiazemu.
Uwaga: Digoksyna nie zwalnia akcji serca podczas wysiłku
ani w innych sytuacjach, kiedy występuje wysoka aktywność
układu współczulnego. Przed podjęciem dalszych działań związanych z szybką akcją serca należy sprawdzić, czy pacjent jest
spokojny i wypoczęty.
Sytuacje szczególne
(a) Niewydolność serca. Korzystne jest podawanie
zarówno digoksyny, jak i beta-blokerów, ale
beta-bloker należy wprowadzać ostrożnie
(i dopiero wtedy, kiedy pacjent jest „wysycony” digoksyną i stabilny).
(b)Nadczynność tarczycy. U każdego pacjenta z migotaniem przedsionków o nieustalonej przyczynie należy ocenić czynność tarczycy. Tymczasowo należy kontrolować rytm, stosując
beta-blokery. Pacjent będzie prawdopodobnie
wymagał kardiowersji zaraz po wyrównaniu
nadczynności tarczycy.
(c) Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a. Digoksyna
i werapamil są przeciwwskazane.
(d)Zespół chorego węzła zatokowego. Digoksyna, beta-blokery i blokery kanału wapniowego mogą
pogorszyć sytuację. Konieczne jest wszczepienie stymulatora.
ORGANIZACJA OPIEKI NAD PACJENTAMI
Z MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW W PRAKTYCE
LEKARZA RODZINNEGO
„„Częstość występowania migotania przedsionków
wynosi 0,4% w ogólnej populacji, a 5% w grupie
pacjentów powyżej 65 r.ż. (ACC/AHA/ESC, 2001).
„„Należy zidentyfikować pacjentów z już rozpoznanym migotaniem przedsionków, szukając
przyjmujących digoksynę lub już oznaczonych
jako chorych na migotanie przedsionków. W ten
sposób można zidentyfikować ok. połowy chorych
z migotaniem przedsionków (Sudlow, Rodgers,
Kenny i Thomson, 1998) (zaletą tego sposobu wyszukiwania jest szybkość). Jednak tylko połowa
pacjentów leczonych digoksyną ma migotanie
przedsionków, dlatego chorych wyszukanych
w ten sposób należy zbadać.
„„Należy odszukać nowe przypadki, włączając do
poszukiwań niemiarowe tętno stwierdzone w rutynowych pomiarach ciśnienia tętniczego (wpisy
w książeczce pacjenta) oraz podczas badania
pacjentów w wieku ≥ 65 lat, oraz wykonać EKG
u tych, u których stwierdzi się niemiarowe tętno.
W ten sposób można wykryć prawie wszystkie
przypadki migotania przedsionków (czułość
> 90%) (Sudlow, Rodgers, Kenny i Thomson,
1998). Jednak u mniej niż 1/4 pacjentów z niemiarowym tętnem stwierdza się migotanie przedsionków (Sudlow, Rodgers, Kenny i Thomson,
1998), dlatego konieczne jest potwierdzenie
rozpoznania badaniem EKG. Badanie SAFE
wykazało, że zmierzenie tętna u osób starszych
prowadziło do rozpoznania migotania przedsionków u 6 na 1000 pacjentów w wieku ≥ 65 r.ż. (van
Weert, 2007).
„„Po uzyskaniu stabilizacji i przeprowadzeniu pełnej
diagnostyki każdy pacjent wymaga kontroli 1 raz
w roku. Należy oceniać obecność objawów, akcję
serca, objawy uboczne oraz to, czy pacjent przyjmuje leki zgodnie z zaleceniem.
„„W wieku 65 i 75 lat lub jeśli u pacjenta zostanie rozpoznana cukrzyca, nadciśnienie tętnicze lub choroba niedokrwienna serca, należy ocenić ponownie
ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dotyczy to chorych nieleczonych warfaryną.
NAPADOWE MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
Należy dostosować leczenie do stopnia nasilenia choroby.
(a) Pacjent z rzadkimi napadami i bez poważnych objawów lub z możliwością zapobiegania napadom przez
unikanie czynników wywołujących, np. alkoholu
lub kofeiny:
„„bez leczenia farmakologicznego lub
„„pill-in-the-pocket (tabletka w kieszeni) do
przyjęcia na początku ataku, jeśli pacjent
kwalifikuje się do takiego leczenia (zob.
poniżej). Badanie angielskie zaleca flekainid lub propafenon, ale tylko u pacjentów,
u których skuteczność tych leków w przerywaniu napadów migotania przedsionków
i ich bezpieczeństwo u konkretnego pa-