113 Szopa konsekwencje.qxp

Transkrypt

Fizjoterapia Polska
ARTYKU£ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE
Andrzej Szopa1(A,B,C), Ma³gorzata Domagalska1(A,B,D),
Krzysztof Czupryna1(B,F), Maciej P³aszewski2(E,F)
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
Konsekwencje posturalne zaburzeñ
napiêcia miêœniowego u dzieci
z hemiparez¹
1
Katedra i Zak³ad Fizjoterapii ŒAM, Katowice
Wy¿sza Szko³a Administracji, Bielsko-Bia³a
1
Department and Division of Physiotherapy, Medical University of Silesia, Katowice, Poland
2
Institute of Physiotherapy, Higher School of Administration, Bielsko-Bia³a, Poland
tio
np
roh
ibit
2
Postural consequences of muscle tone disorders
in children with cerebral palsy (hemiparesis)
ibu
-d
istr
STRESZCZENIE
on
al
us
eo
nly
Wstêp. W spontanicznym rozwoju dzieci z pora¿eniem mózgowym (m. p. dz.) mamy do czynienia z samoistnym wyrównywaniem
zaburzeñ napiêcia miêœniowego, co prowadzi do rozwoju nieprawid³owych wzorców postawnych i ruchowych. Celem podjêtych badañ by³o rozpoznanie i zdefiniowanie niektórych kompensacyjnych wzorców posturalnych u dzieci z m. p. dz.
Materia³ i metody. Badaniami objêto 18 dzieci z rozwiniêtym niedow³adem po³owiczym, w wieku 5-14 lat. Przeprowadzono zobiektywizowane pomiary wzorców postawy podczas samodzielnego utrzymywania kolejnych pozycji – stoj¹cej obunó¿ i jednonó¿,
klêku prostego i jednonó¿ oraz pozycji siedz¹cej. Fotogrametrycznie oceniano przestrzenny uk³ad cia³a, a jednoczeœnie przy u¿yciu platformy barorezystywnej, oceniano rozk³ad si³ nacisku na p³aszczyŸnie podparcia.
Wyniki. W dwuno¿nej pozycji stoj¹cej u badanych zaobserwowano dwojakiego rodzaju wzorce posturalne – wzorzec prograwitacyjny oraz antygrawitacyjny. U wszystkich badanych z wzorcem prograwitacyjnym zaobserwowano boczne skrzywienia krêgos³upa
w odcinku piersiowo-lêdŸwiowym. Ich wartoœci k¹towe by³y zdecydowanie wiêksze ni¿ analogiczne w grupie niedow³adów antygrawitacyjnych. W pozycjach jednono¿nych uk³ad powy¿szych parametrów pozostawa³ taki sam, podczas gdy w pozycji siedz¹cej u dzieci z wzorcem prograwitacyjnym zmieni³ siê wzajemny uk³ad linii barków i miednicy na równoleg³y. Wœród badanych z wzorcem antygrawitacyjnym dosz³o do przeci¹¿enie strony przeciwnej ni¿ w pozycji stoj¹cej.
Wnioski. 1. Wzorce posturalne u dzieci z niedow³adem po³owiczym s¹ stereotypowe i ró¿ni¹ siê pomiêdzy sob¹ w zale¿noœci od
anty- lub prograwitacyjnego charakteru niedow³adu. 2. Ich rozwój jest przewidywalny i mo¿na nim sterowaæ w procesie usprawniania.
pe
rs
SUMMARY
is c
op
y is
for
Background. The spontaneous adjustment of abnormal muscle tone in CP children leads to abnormal postural and motor patterns development. The aim of this work was to recognize and define some of compensatory postural patterns in CP children.
Material and methods. The group of 18 children with hemiplegia, aged 5-14, were taken into the examination. The objective
measurement of they postural patterns while standing, kneeling (of one and both legs) and sitting was done with a help of photogrammetry. In the same time using baroresistive platform a force distribution on the support base were meas-ured.
Results. In case of standing position two kinds of postural patterns were observed – the progravitational pattern and the antigravitational pattern. In every children with progravitional pattern lateral spine curvature were observed. Their values were significantly higher than similar in antigravitational pattern. In standing on one leg and half kneeing the arrangement of postural parameters were the same. In sitting in children with progravitional type mutual ar-rangement of shoulders and pelvis line was changed to
parallel and in children with anty-gravitional type overloaded side changed to opposite.
Conclusions. 1. The postural patterns through hemiparetic children are habitual and have differentiated character according
to character of paresis. 2. Development of postural patterns is predictable, it is possible to steer the compensation during the treatment.
Liczba s³ów/Word count: 6249
Tabele/Tables: 0
Ryciny/Figures: 3
Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr Andrzej Szopa
Katedra i Zak³ad Fizjoterapii ŒAM
40-752 Katowice, ul. Medyków 12, tel./fax.: (0-32) 208-87-12, e-mail: [email protected]
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
S³owa kluczowe: mózgowe pora¿enie dzieciêce, kompensacyjny mechanizm
antygrawitacyjny, wzorce postawy
Key words: cerebral palsy, compensatory antigravity mechanisms, postural patterns
Piœmiennictwo/References: 13
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
04.06.2007 r.
03.08.2007 r.
-
ed
.
Zaanga¿owanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piœmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
-
-
© MEDSPORTPRESS, 2007; 3(4); Vol. 7, 241-249
241
BACKGROUND
Proper development of muscle tone is a determinant of
anti-gravitational abilities at every stage of motor development, ensuring the development of normal postural stability and balance and, most importantly, the acquisition of the
ability to constantly adjust muscular activity to cope with
motor and postural tasks, which is described as the antigravitational mechanism. Normal development of such
phenomena enables the child to assume body positions of
increasing verticality, thus forming a basis for the correct
development of a body scheme and all functional skills,
such as articulation, visuomotor coordination and locomotion [1,2]. Damage to the immature brain disrupts this process and every child with cerebral palsy (CP) becomes
more or less unable to oppose gravity. This failure is manifested mainly as so-called proximal postural hypotonus, or
flaccidity along the head-trunk axis, and as distal hypertonus, or elevated muscle tone of the distal parts of the
extremities. In such cases, the ability to stand and a limited
range of movement in increasingly vertical body positions
are is achieved by compensatory mechanisms [2,3,4].
Being unable to satisfactory stabilize the more proximal
segments of body (head, trunk, pelvic girdle), a cerebral
palsied child compensates for such shortcomings by spontaneously activating compensatory stabilization. Two mechanisms play a role here. Passive stabilization is achieved
by "manipulation" of the support plane and the centre of
gravity projection or by utilizing periarticular structures. Pathological distal stabilization is "fixation" activated via reflective tonic activity. Both mechanisms produce forced
body positions [2,3].
Postural consequences of passive compensatory stabilization include above all "extraaxial" positioning of individual body segments, mainly the head, trunk and pelvic girdle,
observed in various body positions. The influence of reflective tonic activity, being the basis of "fixation", is manifested by global muscular synergies [2,3,4].
Compensatory postural patterns appear in the developing CP child as soon as the first anti-gravitational problems
occur, i.e. from the moment of that a postural tone deficit is
first signalled, even when the child is still in the supine position. The initially subtle abnormalities become more severe
in increasingly upright positions and achieve their final form
in vertical positions, when the need arises to oppose gravity in the setting of a more and more elevated centre of
gravity and a gradually decreasing size of the support plane
[4,5,6]. Unfortunately, the potential to influence the compensatory mechanisms at this stage of motor development
is limited. Effective customised therapy ought to be commenced at earlier stages of motor development. This, however, requires a full understanding not only of the possibilities of influencing the compensation (means, methods),
but, most importantly, of the development of postural patterns (diagnosis, prognosis) and of ways to plan the development of the best postural patterns possible in a particular child (therapy goals) [7,8].
The aim of the study was to identify and define some
compensatory postural patterns in children with CP in vertical positions.
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
WSTÊP
Jednym z czynników determinuj¹cych kszta³towanie umiejêtnoœci przeciwstawienia siê sile grawitacji na ka¿dym etapie
rozwoju motorycznego jest prawid³owy rozwój napiêcia
miêœniowego. Pozwala on nie tylko na rozwój prawid³owej
stabilizacji i równowagi cia³a, ale przede wszystkim na kszta³towanie siê zdolnoœci sta³ego dostosowywania siê aktywnoœci miêœniowej do zadañ posturalnych i motorycznych, co
okreœla siê mianem „mechanizmu antygrawitacyjnego”.
W wyniku prawid³owego rozwoju tego mechanizmu dochodzi
do osi¹gania coraz to wy¿szych pozycji, co daje podstawy
dla rozwoju prawid³owego schematu cia³a oraz wszystkich
umiejêtnoœci funkcjonalnych, takich jak: rozwój artykulacji,
koordynacji wzrokowo – ruchowej oraz lokomocji [1,2].
W przypadku uszkodzenia niedojrza³ego mózgu proces
ten zostaje zaburzony, a ka¿de dziecko z mózgowym pora¿eniem dzieciêcym (m. p. dz.) pod wzglêdem mo¿liwoœci
przeciwstawienia siê sile grawitacji staje siê mniej lub bardziej niewydolne. Manifestuje siê to przede wszystkim w postaci tzw. proksymalnej hipotonii posturalnej, czyli wiotkoœci
w osi g³owa – tu³ów oraz dystalnej hipertonii, czyli wzmo¿onego napiêcia miêœniowego w obrêbie obwodowych czêœci
koñczyn. Mo¿liwoœæ przyjmowania coraz to wy¿szych pozycji oraz poruszania siê w nich, w pewnym zakresie zapewniaj¹, uruchamiane w takich przypadkach, mechanizmy
kompensacyjne [2,3,4].
Dziecko z m. p. dz. nie mog¹c wystarczaj¹co ustabilizowaæ bli¿szych odcinków cia³a (g³owy, tu³owia, obrêczy
biodrowej) wyrównuje te niedostatki uruchamiaj¹c samoistnie stabilizacjê zastêpcz¹. Mo¿na wyró¿niæ tu dwa sposoby. Jednym jest tzw. bierna stabilizacja uzyskiwana poprzez „manipulacjê” p³aszczyzn¹ podparcia i rzutem œrodka ciê¿koœci albo poprzez wykorzystanie elementów oko³ostawowych. Drugi sposób stanowi patologiczna stabilizacja
dystalna, tzw. „fiksacja” uruchamiana w oparciu o odruchow¹ aktywnoœæ toniczn¹. Jeden i drugi sposób wymusza przymusowe u³o¿enia cia³a [2,3].
Konsekwencje posturalne biernej stabilizacji zastêpczej
to przede wszystkim „pozaosiowe” u³o¿enia poszczególnych segmentów cia³a, g³ównie g³owy, tu³owia oraz obrêczy
biodrowej, obserwowane w ró¿nych pozycjach cia³a. Wp³yw
odruchowej aktywnoœci tonicznej, bêd¹cej podstaw¹ „fiksacji” manifestuje siê natomiast w postaci globalnych synergii
miêœniowych [2,3,4].
W trakcie rozwoju dziecka z m. p. dz. kompensacyjne
wzorce posturalne pojawiaj¹ siê natychmiast, gdy wyst¹pi¹
pierwsze problemy antygrawitacyjne, tj. od momentu „sygnalizacji o deficycie napiêcia posturalnego, nawet ju¿ w pozycji
supinacyjnej. Pocz¹tkowo subtelne nieprawid³owoœci narastaj¹ w coraz to wy¿szych pozycji i osi¹gaj¹ swoje ostateczne kszta³ty w pozycjach wertykalnych, kiedy to zachodzi potrzeba przeciwstawienia siê grawitacji w warunkach
coraz to wy¿ej uniesionego œrodka ciê¿koœci oraz przy
zmniejszaj¹cej siê stopniowo wielkoœci p³aszczyzny podparcia [4,5,6]. Niestety mo¿liwoœci sterowania rozwojem
mechanizmów kompensacyjnych na tym etapie rozwoju
motorycznego s¹ ju¿ jednak ograniczone. Programowanie
skutecznej indywidualnej terapii powinno odbywaæ siê zdecydowanie na wczeœniejszych etapach rozwoju motorycz-
-
-
-
-
-
Szopa A. i wsp., Zaburzenia napiêcia miêœniowego u dzieci z mózgowym pora¿eniem
242
tio
np
roh
ibit
ed
.
nego. Wymaga to jednak pe³nego rozeznanie nie tylko
w zakresie mo¿liwoœci sterowania kompensacj¹ (œrodki,
metody), ale przede wszystkim odnoœnie ewolucji kompensacyjnych wzorców posturalnych (diagnoza, prognoza)
oraz okreœlenia kierunku tworzenia siê u danego dziecka
mo¿liwie najkorzystniejszych wzorców posturalnych (cele
terapii) [7,8].
Celem podjêtych badañ by³o rozpoznanie i zdefiniowanie niektórych kompensacyjnych wzorców posturalnych
u dzieci z m. p. dz. w pozycjach wertykalnych.
MATERIAL AND METHODS
Eighteen children with CP of various stages and established hemiparesis, ranging in age from 5 to 14 years, took
part in the study. Children unable to maintain a standing
position when unassisted were excluded. All participants
had already undergone NDT rehabilitation for at least one
year but had not undergone surgery, TbxA or so-called
restraining plaster treatment.
The investigation relied on objective measurements of
postural patterns assumed by the children in a series of
unassisted positions – standing with both feet, and one
(right and left) foot, two-knee kneeling, one-knee (right and
left) kneeling and sitting. Photogrammetric measurements
of basic posturometric parameters were conducted in each
position. Spatial positions of body segments in all three
dimensions were evaluated. The distribution of pressure
forces on the support plane and the centre of gravity projection movements in statics were simultaneously measured with a baroresistive platform.
A photogrammetric device with dedicated software manufactured by INFOMED was used in the posturometric
measurements [9]. The angle of mechanical spinal axis
deviation from the anatomical axis, the relation of the plumb
line to the gluteal slit (direction and distance) the angles of
inclination of the shoulder and pelvic lines against the horizontal line and, additionally, in the transverse plane, the
angle of potential pelvis rotation, were determined in each
position (Fig. 1).
Baropedometric measurements were made with a PDM
platform (ZEBRIS), and the FootPrint software [10].
Distributions of body mass projection on the support plane
were measured in the left-right and front-back arrangement. The measurements were supplemented by digital
pictures of each child's silhouette (Fig. 2).
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
MATERIA³ I METODY
Badaniami objêto 18 dzieci z rozwiniêtym niedow³adem
po³owiczym, w wieku 5-14 lat, z ró¿nie nasilonymi objawami m. p. dz. Warunkiem kwalifikacji do badañ by³a jednak
umiejêtnoœæ samodzielnego utrzymania pozycji stoj¹cej.
Wszystkie badane dzieci, co najmniej od roku by³y usprawniane zgodnie z koncepcj¹ NDT. U dzieci tych nigdy nie by³y przeprowadzane ¿adne zabiegi chirurgiczne, nie stosowano te¿ u nich TbxA b¹dŸ tzw. gipsów hamuj¹cych.
Zasadniczym elementem przeprowadzonych badañ by³y zobiektywizowane pomiary wzorców postawy tych dzieci
podczas samodzielnego utrzymywania kolejnych pozycji
– stoj¹cej obunó¿ i jednonó¿ (na prawej i lewej koñczynie
dolnej), klêku prostego i jednonó¿ (na prawym i lewym kolanie) oraz pozycji siedz¹cej. W ka¿dej z tych pozycji zosta³y przeprowadzone pomiary fotogrametryczne podstawowych parametrów posturometrycznych. Oceniano przestrzenny uk³ad poszczególnych segmentów cia³a we
wszystkich trzech p³aszczyznach. Jednoczeœnie, przy u¿yciu platformy barorezystywnej, oceniano rozk³ad si³ nacisku
na p³aszczyŸnie podparcia i zachowanie siê rzutu œrodka
ciê¿koœci cia³a w statyce.
Do badañ posturometrycznych wykorzystano zestaw
fotogrametryczny firmy INFOMED z oprogramowaniem [9].
W kolejnych pozycjach oceniano: k¹t odchylenia mechanicznej osi krêgos³upa od jego osi anatomicznej, przebieg
pionu wzglêdem szpary poœladkowej (kierunek i odleg³oœæ),
k¹ty nachylenia linii barków i miednicy w stosunku do poziomu oraz dodatkowo – w p³aszczyŸnie poprzecznej – k¹t
ewentualnego skrêcenia miednicy.
Do badañ baropedometrycznych wykorzystano platformê PDM firmy ZEBRIS wraz z oprogramowaniem FootPrint [10]. Oceniano rozk³ad rzutu masy cia³a na p³aszczyznê podparcia w uk³adzie prawa i lewa strona oraz przód
i ty³, a ca³oœæ badania uzupe³niono zdjêciami cyfrowymi sylwetek ka¿dego dziecka.
RESULTS
The initial review of individual findings demonstrated
the presence of lateral curvatures of the spine, ranging
from 13° to 42° (x=16.39° + 8.71) and a degree of asymmetry of shoulders and pelvis (x=13.06°, x=12.78°, respectively) in all study participants. S-type curvatures were
found in 72% of the patients (including 50% primary thoracic curvatures and 50% primary lumbar curvatures),
while C-type deviations were seen in 28% of the subjects.
Asymmetries of the same magnitude were observed in the
Th
is c
op
WYNIKI
Ju¿ pierwszy przegl¹d indywidualnych wyników ujawni³, ¿e u wszystkich badanych w swobodnej pozycji stoj¹cej
wystêpuje boczne skrzywienie krêgos³upa, o k¹cie skrzywienia od 13° do 42°, o wartoœci œredniej x±SD-16,39° 8,71
oraz ró¿nie nasilona asymetria ustawienia barków i miednicy (odpowiednio x=13,06°; x=12,78°). U 72% badanych
by³y to skrzywienia dwu³ukowe (50% skrzywienia pierwotne piersiowe i 50% pierwotne lêdŸwiowe), a tylko u 28%
skrzywienia jedno³ukowe. Równie wyraŸne asymetrie doty-
-
-
-
-
-
Szopa A. et al., Muscle tone disorders in children with cerebral palsy
243
ibu
eo
nly
-d
istr
Ryc. 1. Uk³ad posturalny oraz obraz rozk³adu si³ nacisku masy cia³a: w pozycji siedz¹cej a) wzorzec antygrawitacyjny, b) wzorzec
prograwitacyjny
Fig. 1. Posturing and body mass pressure force distribution in the sitting position a) antigravitational pattern, b) progravitational pattern
us
al
pe
rs
on
Ryc. 2. Uk³ad posturalny oraz obraz rozk³adu si³ nacisku masy cia³a: w pozycji stoj¹cej a) wzorzec antygrawitacyjny, b) wzorzec
prograwitacyjny
Fig. 2. Posturing and body mass pressure force distribution in the upright position a) antigravitational pattern, b) progravitational
pattern
Th
is c
op
y is
for
czy³y p³aszczyzny poprzecznej. Wartoœci k¹ta skrêcenia
miednicy siêga³y tu nawet 40° (x – 18,78°). Najmniejsze
nieprawid³owoœci dotyczy³y natomiast p³aszczyzny strza³kowej, gdzie œrednie wartoœci wskaŸnika kompensacji, tj.
parametru okreœlaj¹cego przewagê k¹towej wartoœci kifozy
piersiowej lub lordozy lêdŸwiowej oscylowa³y w zakresie
od 5° do 22°, x – 16,06°.
U wszystkich badanych odnotowano tak¿e nierównomierny rozk³ad si³ nacisku stóp na pod³o¿e w swobodnej
pozycji stoj¹cej, gdzie ró¿nica wynosi³a u 2 badanych nawet 50%, przy rozk³adzie obci¹¿eñ po stronie prawej i lewej 25% / 75%. Jednak obraz zaobserwowanych tu asymetrii wskazywa³, ¿e u po³owy badanych koñczyn¹ nadmiernie obci¹¿on¹ by³a koñczyna niedow³adna, a u po³owy
koñczyna zdrowa. Obliczone tu wartoœci œrednie nie odzwierciedla³y zatem tych wyraŸnych asymetrii.
-
-
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
-
244
transverse plane, where the values of pelvis rotation angle
reached 40° (x= 18.78°). The least abnormalities were
seen in the sagittal plane, with mean values of compensation index (a parameter reflecting the dominance, in angular values, of dorsal kyphosis or lumbar lordosis), ranged
from 5° to 22°, x= 16.06°.
An uneven distribution of pressure forces of the feet on
the support base in the habitual standing position was also
observed, the difference reaching 50% in two subjects who
demonstrated a load distribution of 25% and 75% on the
right and left sides, respectively. The overall profile of the
asymmetries suggested that the overloaded extremity was
the paretic one in half of the subjects, and the healthy one
in the other half. Thus, the computed mean values did not
show those apparent asymmetries.
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
It was found that, as regards both the results of photograramometric and baroresistive investigations, it was
the direction and nature of asymmetries that were characteristic rather than their values. Two kinds of compensatory
postural patterns were observed in the habitual (free)
standing position, differing mainly in terms of habitual overloading or release of one of the lower extremities, the direction of the body mass centre projection on the support
quadrangle, a characteristic spatial relation of the shoulder
and pelvic lines as well as the direction of the lateral curve
of spine. Two main compensational postural patterns were
distinguished on this basis in hemiparetic children, called
antigravitational and progravitational posturing.
The shoulder and pelvic lines were more or less parallel in the children who presented with antigravitional posturing, but were situated at an angle in the progravitational
type. The two postural types differed also in the direction of
spinal curvatures as well as the direction of pelvic rotation.
The lateral curve of the spine in both types was directed towards the healthy body side, but in the antigravitational type the healthy side was the overloaded one, whereas in the progravitational type it was the unweighted one.
In antigravitational type children, the pelvis tended to rotate
backwards, while in progravitational type children frontal
rotation to the paretic side was observed.
The spine in both types was directed towards the healthy body side, but in the antigravitational type the healthy
side was the overloaded one, whereas in the progravitational type it was the unweighted one. In all subjects with
the progravitational postural pattern, the abnormal curvatures were of the S-type and the primary curve was mainly
in the dorsal spine. C-type curvatures predominated in antigravitational posturing, and the remaining S-type curves
were primary lumbar curvatures. Scoliosis angles in children with progravitational pareses were about 11o higher
than in those with antigravitational pareses (x = 22° +9.06,
x =10.78°+2.86), and the observed difference was statistically significant (t = 3.48, p< 0.008).
The pelvis in children with antigravitational paresis tended to rotate backwards on the paretic side, while in children with the progravitational type a frontal rotation on the
paretic side could be seen. The values of the pelvis rotation
angle were higher in the antigravitational group (x= 18.12°
+ 4.32, x = 12.44 +2.45), but did not reach statistical significance.
As stated above, the distribution of pressure forces of
the feet on the base was uneven in all participants. In antigravitational type children, the pressure was higher from
the normal limb, whereas in all subjects representing the
progravitational type, the overloaded lower extremity was
the paretic one. A detailed analysis of individual profiles of
the body mass force distribution on the support plane
revealed much bigger load asymmetry between the paretic
and intact side in the progravitational paresis group (mean
difference of pressures x = 60.22% + 30.5) than in the antigravitational type (mean difference of pressures x = 4.67%
+ 28.76). It probably resulted from a characteristic distribution of maximal loads on the support plane. For the antigravitational patterns, it was the forefoot on the paretic side
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Okaza³o siê bowiem, ¿e zarówno w wynikach badañ fotogrametrycznych, jak i barorezystywnych charakterystyczne by³y nie tyle wartoœci stwierdzanych asymetrii, co ich
kierunek i charakter. W swobodnej pozycji stoj¹cej u badanych zaobserwowano dwojakiego rodzaju kompensacyjne
wzorce posturalne, ró¿ni¹ce siê przede wszystkim pod
wzglêdem nawykowego przeci¹¿ania lub odci¹¿ania jednej
z koñczyn dolnych, kierunku przesuniêcia rzutu ogólnego
œrodka ciê¿koœci cia³a na czworoboku podparcia oraz charakterystycznym wzajemnym u³o¿eniem linii barków i miednicy oraz kierunkiem bocznego wygiêcia krêgos³upa. Na tej
podstawie wyró¿niono dwa podstawowe kompensacyjne
wzorce posturalne u dzieci z niedow³adem po³owiczym:
wzorzec posturalny prograwitacyjny oraz antygrawitacyjny,
U dzieci, które prezentowa³y antygrawitacyjny typ posturalny wzajemne ustawienie linii barków i miednicy by³o
mniej wiêcej równoleg³e, natomiast dla typu prograwitacyjnego charakterystyczne by³o wzajemnie k¹towe ustawienie tych
linii. W obu typach posturalnych ró¿ny by³ te¿ kierunek bocznego wygiêcia krêgos³upa oraz kierunek rotacji miednicy.
Choæ w obu typach krêgos³up kierowa³ siê sw¹ wypuk³oœci¹ w stronê zdrow¹, to w typie antygrawitacyjnym by³a to strona nadmiernie przeci¹¿ona, a w typie prograwitacyjnym – w stronê przeciwna tj. odci¹¿ona. Miednica z kolei u dzieci o typie antygrawitacyjnym wykazywa³a tendencje do obrotu w ty³ po stronie niedow³adnej, podczas gdy
a u dzieci o typie prograwitacyjnym po stronie niedow³adnej obserwowano jej przodoskrêcenie.
Choæ w obu typach posturalnych krêgos³up kierowa³ siê
w stronê zdrow¹, to w typie antygrawitacyjnym by³a to strona przeci¹¿ona, a w typie prograwitacyjnym – strona odci¹¿ona. U wszystkich badanych z prograwitacyjnym wzorcem posturalnym by³y to dwu³ukowe boczne skrzywienia
krêgos³upa, a wygiêcie pierwotne, w przewa¿aj¹cej mierze
dotyczy³o odcinka piersiowego. W typie antygrawitacyjnym
przewa¿a³y natomiast skrzywienia jedno³ukowe, a pozosta³e dwu³ukowe to skrzywienia pierwotnie lêdŸwiowe. Wartoœci k¹towe skolioz w grupie niedow³adów prograwitacyjnych by³y œrednio o 11° wiêksze ni¿ analogiczne w grupie
niedow³adów antygrawitacyjnych (x±SD-22,00° 9,06;
x±SD-10,78° 2,86), a zaobserwowana ró¿nica by³a istotna statystycznie (t = 3,48, p< 0,008).
W grupie dzieci z niedow³adem antygrawitacyjnym miednica wykazywa³a tendencje do obrotu w ty³ po stronie niedow³adnej, podczas gdy u dzieci o typie prograwitacyjnym
po stronie niedow³adnej obserwowano jej przodoskrêcenie.
Wartoœci kata skrêcenia miednicy by³y wy¿sze w grupie antygrawitacyjnej (x±SD-18,12° 4,32; x±SD-12,44° 2,45), nie
uzyska³o to jednak potwierdzenia statystycznego.
Jak ju¿ wspomniano, u wszystkich badanych odnotowano nierównomierny rozk³ad si³ nacisku stóp na pod³o¿e.
U dzieci o typie antygrawitacyjnym wiêksze obci¹¿enie dotyczy³o koñczyny zdrowej, podczas gdy u wszystkich badanych zakwalifikowanych do typu prograwitacyjnego przeci¹¿on¹ koñczyn¹ doln¹ by³a niedow³adna. Szczegó³owa
analiza indywidualnych obrazów rozk³adu si³ nacisku masy
cia³a na p³aszczyznê podparcia wykaza³a, zdecydowanie
wiêksz¹ asymetriê obci¹¿eñ w uk³adzie strona niedow³adna / zdrowa w grupie niedow³adów prograwitacyjnych (œred-
-
-
-
-
-
245
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
and the heel on the intact side that sustained the maximal
load (Fig. 1). For the progravitational pattern the maximal
pressure forces were most often located along the medial
edge of the paretic foot. Statistical analysis only confirmed
differences in pressure on the intact side (progravitational x
= 38.44% + 8.02, antigravitational x = 62.44% + 7.72)
between the two postural patterns.
Measurements in subsequent positions also showed
clear signs of postural asymmetry as well as an uneven
distribution of body mass. Individual findings in the sitting
position were also characteristic of the two types of postural patterns. Overloading of the paretic side was observed
in the children with the progravitational pattern, as in the
upright position, while the relation of the shoulders and
pelvis changed from angular in the vertical position to parallel (Fig. 1). In the antigravitational paresis group, the
posturing pattern did not change in the upright position, but
overloading of the opposite side than in the sitting position,
i. e. the paretic side, was observed (Fig. 1). Lateral spinal
curves deepened to some extent in both groups, but the
differences were not statistically significant. Considerable
variations in spinal position in the sagittal plane were, however, found in both groups (Fig. 1). Statistical analysis
revealed a significant deepening of the dorsal kyphosis in
the progravitational paresis group and a decrease of the
lumbar lordosis in the antigravitational subgroup.
The postural and baroresistive parameters measured
in right-angled kneeling in the progravitational group indicated the same tendencies as in the free standing position,
i. e. overloading of the paretic side and lateral curving of
the spine with the concavity towards the paresis (Fig. 2).
The distribution of those parameters in the antigravitational group was, on the other hand, more similar to the
results seen in the sitting position, i. e. overloading of the
paretic side and a lateral spinal curve with the convexity
towards the paretic side (Fig. 3). There were, however,
clear differences regarding anteroposterior spinal curves. A
considerable deepening of the lumbar lordosis in kneeling
in comparison to the sitting position or even to the upright
position, was recorded (t=2.57; 2.35, both p< 0,05).
Unfortunately, posturometric and baroreceptive measurements in the one-leg positions: one-leg standing and
one-leg kneeling were not obtained in all patients. The task
was difficult for many children and required assistance, and
many children could not maintain the positions for the time
required for the measurements. This was mainly the case
in children with antigravitational paresis and a fixed equine
or equinovarus position of the foot. Those children were
unable to maintain the standing position on the paretic
lower extremity (44.5%) and the kneeling position on the
intact knee (33.0%). Sustaining the one-leg standing position in the remaining patients was associated with changes
of the position of the joints in the lower extremity (knee joint
hyperextension and hyperflexion of the hip joint) rather
than changes in the positions of trunk segments. However,
assessment of those parameters would go beyond the
methodological framework of the study.
The children with progravitational paresis also experienced major difficulties when trying to stand on the paretic
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
nia ró¿nica nacisku x±SD-60,22% 30,50) ni¿ typie antygrawitacyjnym (œrednia ró¿nica nacisku x±SD-41,67% 28,76).
Wynika³o to zapewne z charakterystycznego rozk³adu obci¹¿eñ maksymalnych na p³aszczyŸnie podparcia. Dla
wzorców antygrawitacyjnych by³o to przodostopie po stronie niedow³adnej oraz piêta po stronie zdrowej. Dla wzorców prograwitacyjnych maksymalne si³y nacisku zlokalizowane by³y najczêœciej na przyœrodkowej krawêdzi stopy
niedow³adnej. Analiza statystyczna potwierdzi³a jedynie ró¿nice w zakresie nacisku po stronie zdrowej (typ prograwitacyjny x±SD 38,44% 8,02, typ antygrawitacyjny x±SD 62,44%
7,72) pomiêdzy omawianymi wzorcami posturalnymi.
Równie wyraŸne cechy zarówno asymetrii posturalnej,
jak i nierównomiernego rozk³adu masy cia³a na p³aszczyznê podparcia zanotowano podczas pomiarów w kolejnych
pozycjach.
Indywidualne wyniki badañ w pozycji siedz¹cej uk³ada³y siê tak¿e charakterystycznie w obrêbie obu typów wzorców posturalnych. U dzieci z wzorcem prograwitacyjnym
zanotowano przeci¹¿anie strony niedow³adnej, tj. tej samej
co w pozycji stoj¹cej, uleg³ tu jednak zmianie wzajemny
uk³ad linii barków i miednicy, z k¹towego – w pozycji stoj¹cej zmieni³ siê na równoleg³y (Ryc. 1). W grupie niedow³adów antygrawitacyjnych uk³ad posturalny nie zmieni³ siê
w pozycji siedz¹cej, zaobserwowano natomiast przeci¹¿enie strony przeciwnej ni¿ w pozycji stoj¹cej, tj. niedow³adnej
(Ryc. 1). W obu grupach nieznacznie, w stosunku do pozycji stoj¹cej pog³êbi³y siê wygiêcia boczne krêgos³upa, ró¿nice te nie by³y jednak istotne statystycznie. W obu grupach zanotowano jednak znaczne zmiany w zakresie ustawienia krêgos³upa w p³aszczyŸnie strza³kowej (Ryc. 1). Analiza statystyczna wykaza³a istotne pog³êbienie kifozy piersiowej w podgrupie niedow³adów prograwitacyjnych oraz sp³ycenie lordozy lêdŸwiowej w podgrupie antygrawitacyjnej.
Analizuj¹c parametry uzyskane w klêku prostym mo¿na by³o zaobserwowaæ w grupie dzieci niedow³adem prograwitacyjnym, zarówno w obrazie posturalnym, jak i barorezystywnym te same tendencje jak w pozycji swobodnej
stoj¹cej, tj. przeci¹¿anie strony niedow³adnej oraz boczne
wygiêcie krêgos³upa skierowane wklês³oœci¹ w stronê niedow³adu (Ryc. 2).
W grupie dzieci z niedow³adem antygrawitacyjnym rozk³ad tych parametrów by³ z kolei zbli¿ony do uzyskanych
w pozycji siedz¹cej, tj. przeci¹¿enie strony niedow³adnej
oraz boczne wygiêcie krêgos³upa skierowane wypuk³oœci¹
w stronê niedow³adu (Ryc. 3). Zdecydowane ró¿nice dotyczy³y tu jednak krzywizn przednio – tylnych krêgos³upa.
W pozycji klêcznej zanotowano znaczne pog³êbienie lordozy lêdŸwiowej w stosunku do pozycji siedz¹cej, a nawet
do pozycji stoj¹cej (t=2,57; 2,35, oba p< 0,05).
Niestety nie uda³o siê dokonaæ kompletnych pomiarów
posturometrycznych oraz barorezystywnych w pozycjach
jednono¿nych – staniu jednonó¿ i klêku jednonó¿. Dla wielu dzieci by³o to trudne i wymaga³y pomocy, dla niektórych
pozycje te by³y niemo¿liwe do utrzymania w czasie koniecznym do dokonania pomiaru. Dotyczy³o to g³ównie dzieci
z niedow³adem antygrawitacyjnym z utrwalonym koñskim lub
koñko-szpotwym ustawieniem stopy. Dzieci te nie potrafi³y
utrzymaæ pozycji stoj¹cej na koñczynie niedow³adnej (44,5%)
-
-
-
-
-
246
ibu
eo
nly
limb. The overall profile of posturometric parameters did
not change considerably, but alterations were observed in
the position of the supporting lower extremity. They presented as a deepening of the knee and tarsus valgity, but
were not part of the study. A characteristic arrangement of
particular body segments and body mass pressure force
distribution on the support plane seen in the other positions
was thus not observed in either one-leg standing or one-leg
kneeling.
for
pe
rs
on
al
us
oraz klêcznej na zdrowym kolanie (33%). U pozosta³ych
badanych utrzymanie jednono¿nej pozycji stoj¹cej poci¹ga³o za sob¹ nie tyle zmiany ustawienia segmentów tu³owia, co stawów koñczyny dolnej – przeprostu w stawie kolanowym i pog³êbienia zgiêcia w stawie biodrowym. Ocena
tych parametrów wykracza³a jednak ponad za³o¿enia metodyczne opracowania.
Wœród dzieci z niedow³adem prograwitacyjnym najwiêksze trudnoœci równie¿ dotyczy³y stania na koñczynie niedow³adnej. Choæ uk³ad ocenianych parametrów posturometrycznych nie uleg³ tu wyraŸnej zmianie to zaobserwowano
zmiany ustawienia stawów dolnej koñczyny podporowej.
Manifestowa³y siê one pog³êbieniem koœlawoœci kolana oraz
stêpu, nie by³y jednak przedmiotem prowadzonych badañ.
Ani wiêc w staniu jednonó¿, ani w klêku jednonó¿ nie zaobserwowano w ¿adnej z badanych grup ju¿ tak charakterystycznego uk³adu poszczególnych segmentów cia³a oraz
rozk³adu si³ nacisku masy cia³a na p³aszczyznê podparcia,
jak w pozosta³ych pozycjach.
-d
istr
Ryc. 3. Uk³ad posturalny oraz obraz rozk³adu si³ nacisku masy cia³a: w klêku prostym a) wzorzec antygrawitacyjny, b) wzorzec prograwitacyjny
Fig. 3. Posturing and body mass pressure force distribution in right-angled kneeling a) antigravitational pattern, b) progravitational
pattern
DISCUSSION
Véle's remark that "a child with cerebral palsy fights
gravity like an enemy" excellently describes the child's uphill
struggle to achieve increasingly vertical positions [11]. The
stabilisation of the body in a particular position requires
much more effort and involves additional body segments,
e.g. lower or upper extremities, which, in a way, excludes
from the very beginning the possibility of normal development of motor functions, mainly reaching, manipulation and
locomotion (development set) [2,7,12]. As the support plane
becomes smaller and the centre of gravity raises in higher
and higher positions, such compensatory postural actions
gradually increase in complexity until they reach their
"maturity" (stereotypy) in a position where the compensa-
Th
is c
op
y is
DYSKUSJA
Okreœlenie Véle'a mówi¹ce, ¿e „dziecko z mózgowym
pora¿eniem dzieciêcym walczy z grawitacj¹, jak z jakimœ
wrogiem” w pe³ni odzwierciedla trudn¹ drogê osi¹gania
przez nie coraz to wy¿szych pozycji [11]. Ustabilizowanie
uk³adu cia³a w jakiejœ pozycji wymaga od nich znacznie
wiêkszego wysi³ku oraz zaanga¿owania dodatkowych segmentów cia³a, np. koñczyn górnych lub dolnych, co wyklucza niejako od samego pocz¹tku prawid³owy rozwój funkcji
motorycznych, g³ównie siêgania i manipulacji oraz lokomocji (blok rozwojowy) [2,7,12]. Wraz ze zmniejszaniem siê
wielkoœci p³aszczyzny podparcia i unoszeniem œrodka ciê¿koœci w coraz to wy¿szych pozycjach te kompensacyjne
zachowania posturalne staj¹ coraz bardziej rozbudowywa-
-
-
-
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
-
247
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
tory potential comes to an end. Such abnormalities observed in CP children as scoliosis, positional asymmetry of individual body segments, hyperkyphosis and hyperlordosis
should therefore be viewed as postural consequences of
muscle tone disorders [4,5,6].
The postures of hemiparetic children may seem identical or very similar at first sight, but closer observation will
find some differences. The majority of those children present with asymmetry in the arrangement of individual body
segments and plantar hyperflexion, but the range of observed postural and motor disorders is actually far wider.
A lateral curvature of the spine and considerable asymmetry of shoulders and pelvis may be the most conspicuous
features in some children, accompanied by a significant
limitation of upper extremity function, while other children
present with an asymmetry of the pelvis position, a fixed
equine foot or equinovarus position of the foot and a major
asymmetry of gait. Those two patterns are rarely seen in
the same child or in other configurations.
The above observations were confirmed by the study.
On the basis of the findings, two major types of compensatory postural patterns in children with hemiparesis were
recognized. In the children with progravitational posturing,
postural asymmetry was chiefly manifested as asymmetry
of the spine and body segment arrangement. "True" S-type
scolioses, with a primary curvature in the thoracic spine
and high angular values occurred in that group. Primary
convexities towards the "healthy" body side were observed
in both groups, but that side was the unweighted one in
children with the antigravitational pattern, and the overloaded one in children with the progravitational pattern. An
overload of the concavity of the curvature can explain higher
angular values of the "progravitational" scolioses. The asymmetrical position of the pelvis and, above all, backward
flexion of the pelvis on the paretic side were typical findings
in the children with the antigravitational postural pattern.
This was not followed by clear postural consequences in
the trunk, though. Pronounced abnormalities in knee and
ankle position were observed, the analysis of which was,
however, beyond the scope of the study.
The children with antigravitational posturing demonstrated far greater problems with assuming and maintaining one-leg positions, despite comparatively less severe
postural consequences in those subjects. The difficulties
were observed primarily in children with a fixed equine or
equinovarus position of the foot, which was also demonstrated by observation of gait in those subjects. Sustaining
the body mass on the paretic extremity during the support
phase of gait does not pose considerable difficulty, but
problems with maintaining support in children with antigravitational posturing necessitate a prompt step forwards
with the intact extremity. The opposite direction of pelvic
rotation during the support phase of the paretic extremity
(backwards in the children with antigravitational posturing
and forwards in those with the progravitational pattern) differentiates, in turn, their pattern of walking as well. The gait
of children with progravitational posturing is closer to
abduction-adduction gait (side-walking) when the adduction extremity is the paretic one, while children with the
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
ne a¿ do chwili, gdy osi¹gaj¹ sw¹ „dojrza³oœæ” (stereotypia)
w takiej pozycji, w której wyczerpuje siê potencja³ kompensacyjny. Obserwowane u dzieci z m. p. dz. takie objawy jak skolioza, asymetria ustawienia poszczególnych segmentów cia³a, kifotyzacja lub lordotyzacja krêgos³upa nale¿y zatem rozpatrywaæ w kategoriach posturalnych konsekwencji zaburzeñ zaburzeñ rozwoju napiêcia miêœniowego [4,5,6].
Choæ wydawaæ siê mo¿e na pierwszy rzut oka, ¿e sylwetki dzieci z niedow³adem po³owiczym s¹ jednakowe lub
bardzo podobne, to ju¿ dok³adniejsza obserwacja pozwoli
zauwa¿yæ pewne ich zró¿nicowanie. Pomimo tego, ¿e wiêkszoœæ tych dzieci prezentuje asymetriê ustawienia poszczególnych segmentów cia³a oraz nadmierne zgiêcie podeszwowe stopy, to gama obserwowanych tu nieprawid³owoœci
posturalnych i motorycznych jest znacznie szersza. U jednych dzieci zwraca bowiem uwagê boczne skrzywienie
krêgos³upa oraz znaczna asymetria ustawienia barków ³opatek i towarzyszy im znaczne ograniczenie funkcji koñczyny górnej. U innych jest to asymetria ustawienia miednicy,
utrwalone koñkostopie lub koñsko-szpotawa pozycja stopy
oraz znaczna asymetria chodu. Rzadko natomiast problemy
te wystêpuj¹ ³¹cznie lub w innych konfiguracjach.
Przeprowadzone badania potwierdzi³y powy¿sze obserwacje. Na podstawie uzyskanych wyników wyró¿niono
dwa podstawowe typy kompensacyjnych wzorców posturalnych u dzieci z niedow³adem po³owiczym. U dzieci z prograwitacyjnym wzorcem posturalnym cechy asymetrii posturalnej w g³ównej mierze koncentrowa³y siê wokó³ asymetrii krêgos³upa oraz ustawienia segmentów tu³owia. W tej
grupie te¿ wystêpowa³y „prawdziwe” dwu³ukowe skoliozy,
z pierwotnym piersiowym ³ukiem skrzywienia, o znacznych
wartoœciach k¹towych. Chocia¿ w obu typach posturalnych
obserwowano pierwotne skrzywienie krêgos³upa w kierunku „zdrowej” strony cia³a, to dla dzieci ze wzorcem antygrawitacyjnym by³a to strona odci¹¿ona, a dla dzieci z wzorcem prograwitacyjnym przeci¹¿ona. Nadmierne obci¹¿enie
wklês³oœci skrzywienia mo¿e t³umaczyæ wiêksze wartoœci
k¹towe skolioz „prograwitacyjnych”.
Dla dzieci z antygrawitacyjnycm wzorcem posturalnym
charakterystyczna by³a z kolei asymetria ustawienia miednicy, a przede wszystkim skrêcenie miednicy do ty³u po
stronie niedow³adu. Nie dawa³o to jednak a¿ tak wyraŸnych
konsekwencji posturalnych w obrêbie tu³owia i krêgos³upa.
Obserwowano natomiast du¿e nieprawid³owoœci ustawienia stawu kolanowego i skokowego. Nie by³o to jednak
przedmiotem przeprowadzonych badañ.
Pomimo stosunkowo mniejszych konsekwencji posturalnych obserwowanych u dzieci z antygrawitacyjnym typem wzorca postawy, to w³aœnie te dzieci mia³y zdecydowanie wiêksze problemy z przyjêciem i utrzymaniem pozycji jednono¿nych. Dotyczy³o to g³ównie dzieci z utrwalonym
koñskim lub koñsko-szpotawym ustawieniem stopy. Znajduje
to potwierdzenia w obserwacji tych dzieci w czasie chodu.
O ile bowiem utrzymanie ciê¿aru cia³a na koñczynie niedow³adnej w fazie podporu dla dzieci z prograwitacyjnym
wzorcem posturalnym nie nastrêcza wiêkszych problemów, to trudnoœci z utrzymaniem podporu u dzieci ze wzorcem antygrawitacyjnym powoduj¹ szybki wykrok koñczyn¹
zdrow¹. Z kolei odwrotny kierunek rotacji miednicy w fazie
-
-
-
-
-
248
antigravitational adduct the paretic limb to the normal one.
As the attainment of completely correct postural and
motor patterns is not possible in cerebral palsy, the major
goal of the therapy is the development of postural patterns
that can be regarded as optimal for the particular child as
well as of optimal functional solutions. Identification of compensatory postural and locomotor patterns at stages of
psychomotor development preceding the assumption of
the upright position will certainly enable rational control of
the compensation throughout rehabilitation of the cerebral
palsied child [7,8,13].
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
podporu na koñczynie niedow³adnej (u dzieci ze wzorcem
antygrawitacyjnym – ku ty³owi, a u dzieci z prograwitacyjnym – ku przodowi) ró¿nicuje tak¿e sposób ich chodzenia.
Chód dzieci z wzorcem prograwitacyjnym bardziej przypomina chód odstawno – dostawny, gdy koñczyn¹ odstawn¹
jest koñczyna niedow³adna, podczas gdy dzieci ze wzorcem antygrawitacyjnym koñczynê niedow³adn¹ – dostawiaj¹ do zdrowej.
Poniewa¿ w m. p. dz. nie ma mo¿liwoœci uzyskania w pe³ni prawid³owych wzorców posturalnych ani motorycznych,
podstawowym celem leczenia jest tu kszta³towanie optymalnych dla danego dziecka wzorców posturalnych oraz
najlepszych rozwi¹zañ funkcjonalnych. Z pewnoœci¹ rozpoznanie kompensacyjnych wzorców posturalnych i lokomocyjnych na wczeœniejszych ni¿ pozycja stoj¹ca etapach
rozwoju psychomotorycznego pozwoli na racjonalne sterowanie kompensacj¹ w procesie usprawniania dziecka z m.
p. dz. [7,8,13].
CONCLUSIONS
1. Postural patterns serving "supplementary" stabilisation in
children with cerebral palsy can be described in terms of
basic posturometric parameters, but always in conjunction with baroresistive parameters determining the distribution of pressure forces on the support plane and the
behaviour of the projection of the body mass centre.
2. Two fundamental types of compensatory postural patterns can be recognized on this basis:
• the antigravitational type,
• the progravitational type.
3. Early detection of a developing compensatory mechanism of a particular type enables rational control of the
compensation during rehabilitation towards optimal postural patterns.
on
al
us
eo
nly
-d
istr
WNIOSKI
1. Wzorce posturalne wykorzystywane do „zastêpczej”
stabilizacji u dzieci z m. p. dz. mo¿na scharakteryzowaæ za pomoc¹ podstawowych parametrów posturometrycznych, lecz jedynie w po³¹czeniu z parametrami
barorezystywnymi okreœlaj¹cymi rozk³ad si³ nacisku
na p³aszczyŸnie podparcia oraz zachowania siê rzutu
œrodka ciê¿koœci.
2. Na ich podstawie u dzieci z niedow³adem po³owiczym
mo¿na wyró¿niæ dwa podstawowe typy kompensacyjnych wzorców posturalnych:
• typ antygrawitacyjny,
• typ prograwitacyjny.
3. Wczesne rozpoznanie rozwoju okreœlonego typu mechanizmu kompensacyjnego pozwala na racjonalne sterowanie kompensacj¹ w procesie usprawniania w kierunku optymalnych wzorców posturalnych.
PIŒMIENNICTWO / REFERENCES
Th
is c
op
y is
for
pe
rs
1. Bobath K. The normal Postural Reflex Mechanism and its Deviation in Children with Cerebral Palsy. Physiotherapy 1971; 57
(11): 515-25.
2. Matyja M, Domagalska M. Podstawy usprawniania neurozwojowego wed³ug Berty i Karela Bobathów. Wyd. I. Katowice:
ŒAM; 1997.
3. Bobath B. Abnormal Postural Reflex activity caused by brain lesion. London: Heineman; 1985.
4. Domagalska M, Szopa A, Czupryna K, Nowotny J. Kompensacyjne zmiany uk³adu cia³a w ró¿nych pozycjach u dzieci z mózgowym pora¿eniem dzieciêcym. Sympozjum Naukowe – „¯ycie bez bólu”; 2005.04.08-09; Zgorzelec. 17-20.
5. Domagalska M, Szopa A, Czupryna K, Nowotny J. Kompensacyjne przemieszczenia poszczególnych segmentów cia³a
w p³aszczyŸnie czo³owej u dzieci z mózgowym pora¿eniem dzieciêcym. Fizjoterapia Polska 2005; 5 (2): 127-133.
6. Nowotny J, Domagalska M, Czupryna K, Szopa A. Niektóre wzorce postawy, a zaburzenia lokomocji u dzieci z mózgowym pora¿eniem dzieciêcym. Fizjoterapia Polska 2005; 5 (2): 228-234.
7. Nowotny J, red. Podstawy fizjoterapii. Cz. 3. Kraków: Kasper; 2005.
8. Nowotny J, Czupryna K, Domagalska M. Potrzeby i mo¿liwoœci wymiernej oceny wyników rehabilitacji dzieci z mózgowym pora¿eniem dzieciêcym. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8 (4): 11-20.
9. Nowotny J, Zawieska D, Saulicz E. Fototopografia z wykorzystaniem rastra optycznego i komputera, jako sposób oceny postawy cia³a. Post Rehab 1992; 6 (1): 15-23.
10. Czupryna K, Nowotny J, Matyja M. Photogrammetry and pedobarography as a control of influence value of exercises in hemiparetic cerebral palsied children. 5th International Congress of Cerebral Palsy; 2001.06.07-10; Bled, Slowenia. Bologna: Monduzzi Editore 2001. 173-178.
11. Véle F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada; 1997.
12. Bobath B, Bobath K. Motor development in the different types of cerebral palsy. Oxford: Heinemann; 1991.
13. Campbell SK, redd. Decision making in pediatric neurologic physical therapy. New York: Churchill Livingstone; 1999.
-
-
-
-
-
249

113 Szopa konsekwencje.qxp

Transkrypt

Podobne dokumenty

This copy is for personal use only

Przelicznik wagowy - E

This copy is for personal use only

FULL TEXT - Zeszyty Teoretyczne Rachunkowości

Europejski Konkurs Szkolny "EUROPA W SZKOLE"

This copy is for personal use only

W tym dniu w krwiobusie będzie mo¿na równie¿ zidentyfikować się

Artur Litwiniuk - Ido Movement for Culture. Journal of Martial Arts

FULL TEXT - Miscellanea Anthropologica et Sociologica