„Ocena stanu funkcjonalnego obwodowego układu nerwowego

„Ocena stanu funkcjonalnego obwodowego układu nerwowego

lek. Marta Durka-Kęsy
promotor: prof. dr hab. n. med. Adam Stępień
„Ocena stanu funkcjonalnego obwodowego układu nerwowego chorych na
postać rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego”
STRESZCZENIE
Założenia pracy
Stwardnienie rozsiane (SM) jest najbardziej powszechną chorobą ośrodkowego układu
nerwowego wśród osób młodych. SM jest chorobą autoimmunologiczną, w której proces
zapalny skierowany jest przeciwko mielinie komórek nerwowych mózgu i rdzenia kręgowego.
W obrębie ośrodkowego układu nerwowego osłonki mielinowe formowane są przez
oligodendrocyty, natomiast w obwodowym układzie nerwowym osłonki mielinowe tworzą
komórki Schwanna.
W powszechnej świadomości lekarzy i pacjentów panuje przekonanie, że występowanie
ognisk demielinizacji w stwardnieniu rozsianym (SM) ogranicza się do ośrodkowego układu
nerwowego, natomiast proces zapalny nie obejmuje mieliny produkowanej przez komórki
Schwanna otaczającej korzenie rdzeniowe i nerwy obwodowe. W ostatnich latach zwrócono
uwagę na występowanie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego u chorych na
stwardnienie
rozsiane
(SM). W
wielu
badaniach
udowadniano
zajęcie
procesem
chorobowym obwodowego układu nerwowego w przebiegu SM, jednak stopień i częstość
uszkodzenia obwodowych włókien czuciowych i ruchowych w przebiegu SM
jest nadal
przedmiotem kontrowersji. Częstotliwość i natężenie uszkodzenia nerwów obwodowych
wymaga dalszych badań.
Cele pracy
Celem pracy była ocena nerwów obwodowego układu nerwowego u pacjentów z pewnym
rozpoznaniem postaci rzutowo-remisyjnej stwardnienia rozsianego (RRMS), bez klinicznych
cech neuropatii obwodowej.
Celem szczegółowym była ocena elektrofizjologiczna funkcji zarówno nerwów rdzeniowych
(pośrodkowych, łokciowych, strzałkowych, łydkowych i piszczelowych) jak i nerwów
czaszkowych (nerwów słuchowych), których osłonki mielinowe są tworzone przez komórki
Schwanna.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 80 osób – 50 pacjentów z pewnym rozpoznaniem SM (zgodnie ze
zmodyfikowanymi kryteriami Mc Donalda z 2010 r.) oraz 30 osób zdrowych bez cech
organicznego uszkodzenia układu nerwowego, stanowiących grupę kontrolną. Na podstawie
wyniku badania neurologicznego pacjentów z SM wyliczono wartość stopnia niesprawności
ocenianego za pomocą skali EDSS. Ponadto zebrano informację dotyczące czasu trwania
choroby, stosowanego leczenia, czasu trwania leczenia SM oraz liczby przebytych rzutów
SM. Na podstawie uzyskanych informacji wyliczono wskaźnik postępu choroby równy
ilorazowi liczby rzutów przez czas trwania choroby w latach (liczba rzutów na rok choroby).
Z badania wykluczono osoby z czynnikami ryzyka uszkodzenia obwodowego układu
nerwowego tj.: cukrzyca, niewydolność nerek, choroby tarczycy, choroby rozrostowe,
choroby autoimmunologiczne inne niż SM oraz osoby z pourazowym uszkodzeniem nerwów
obwodowych. Z badania wykluczono również osoby nieporuszające się samodzielnie
ponieważ stosowanie pomocy ortopedycznych lub dłuższe przebywanie w pozycji leżącej
prowadzi
do
uszkodzeń
mechanicznych
nerwów
obwodowych,
które
utrudniałyby
wnioskowanie.
Osoby badane miały wykonaną elektroneurografię (ENG) oraz badanie słuchowych
potencjałów wywołanych pnia mózgu (BAEP - Brainsterm Auditory Evoked Potentials)
pozwalające na nieinwazyjną ocenę funkcji nerwów obwodowych oraz nerwów słuchowych.
Badanie ENG obejmowało oceny
przewodzenia ortodromowego i odpowiedzi późnych
(fali F) we włóknach ruchowych nerwów: pośrodkowego, łokciowego, strzałkowego
i piszczelowego oraz oceny przewodzenia antydromowo we włóknach czuciowych nerwów
pośrodkowego, łokciowego, łydkowego i strzałkowego.
Analiza
statystyczna
obejmowała
wyliczenie
średnich
arytmetycznych
i
odchyleń
standardowych. Z racji, że zdecydowana większość analizowanych parametrów nie miała
rozkładu zbliżonego do rozkładu normalnego przeprowadzono analizy z wykorzystaniem
testu U Manna-Whitneya.
Wyniki
W badaniu wzięło udział 50 osób z pewnym rozpoznaniem stwardnienia rozsianego oraz 30
osób zdrowych stanowiących grupę kontrolną.
Grupa badana składała się z 17 mężczyzn 33 kobiet, natomiast grupę kontrolną stanowiło
11 mężczyzn i 19 kobiet. Średnia wieku w grupie chorych wynosiła 34,4 ± 9,9 lat (od 18 do
55 lat) natomiast w grupie zdrowych średnia wieku wynosiła 31,03 ± 8,2 lat (od 20 do 51 lat).
W badaniu ENG u 28 (56%) chorych z SM stwierdzono elektrofizjologiczne cechy
uszkodzenia nerwów obwodowych. U 29 (58%) chorych na SM stwierdzono cechy
obwodowego uszkodzenia drogi słuchowej w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych
pnia mózgu.
W badaniu ENG osób z grupy kontrolnej u 8 (26,6%) stwierdzono elektrofizjologiczne cechy
uszkodzenia nerwów obwodowych. U 9 (30%) osób z grupy zdrowych stwierdzono cechy
obwodowego uszkodzenia drogi słuchowej w badaniu słuchowych potencjałów wywołanych
pnia mózgu.
Osoby zdrowe miały istotnie wyższą szybkość przewodzenia nerwów strzałkowych na
poziomie podudzi, nerwów piszczelowych na poziomie podudzi oraz nerwów pośrodkowych
na poziomie przedramion i na poziomie ramion. W grupie zdrowych stwierdzono istotnie
statystycznie wyższą amplitudę złożonych potencjałów ruchowych nerwów piszczelowych
i łokciowych. Ponadto u osób zdrowych w porównaniu do osób chorych na stwardnienie
rozsiane stwierdzano krótszą latencję fali F w badaniu nerwów strzałkowych oraz krótszą
latencję dystalną w badaniu nerwów pośrodkowych.
Analiza parametrów przewodzenia włókien czuciowych nerwów obwodowych wykazała, że
osoby zdrowe miały istotnie wyższą amplitudę potencjału czuciowego w badaniu nerwów
strzałkowych i łydkowych oraz większą szybkość przewodzenia w badaniu nerwów
łydkowych i pośrodkowych.
Wszystkie przytoczone powyżej różnice wskazują na gorsze funkcjonowanie obwodowego
układu nerwowego u osób chorujących na stwardnienie rozsiane.
W badaniu słuchowych potencjałów wywołanych nie wykazano istotnego statystycznie
pogorszenia parametrów przewodzenia nerwów słuchowych w stosunku do grupy kontrolnej.
Wnioski
W zbadanej grupie pacjentów z SM zwiększona częstość uszkodzenia nerwów obwodowych
kończyn górnych i dolnych w badaniu ENG była istotnie statystycznie. Nie zaobserwowano
natomiast istotnego statystycznie zwiększenia częstości uszkodzenie obwodowego drogi
słuchowej.