Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

KU - Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
Załącznik nr 1
Wersja: 5
Strona: 1 z 3
Oświęcim, dnia ............................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia
robót (przekop lub/i bezwykopowo) lub/i umieszczenia urządzeń infrastruktury
technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu
drogowego
Prezydent Miasta Oświęcim
ul. Zaborska 2
32-600 Oświęcim
1.
Nazwa wnioskodawcy:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
adres siedziby:
ulica, nr budy.: ............................................... , miejscowość: .............................................
kod: ................................................................ , poczta: .......................................................
nr telefonu:......................................................
2.
Imię i nazwisko wnioskodawcy: (w przypadku osób fizycznych, firm prywatnych, spółek cywilnych)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
adres zamieszkania:
ulica, nr budy: ................................................ , miejscowość: .............................................
kod: ................................................................ , poczta: .......................................................
nr telefonu:......................................................
3.
Nazwa właściciela urządzeń infrastruktury technicznej: (w przypadku gdy właściciel nie jest
wnioskodawcą o zajęcie pasa drogowego, w celu prowadzenia robót)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
adres siedziby:
ulica, nr budy: ................................................ , miejscowość: .............................................
kod: ................................................................ , poczta: .......................................................
nr telefonu:......................................................
4.
Imię i nazwisko właściciela urządzeń infrastruktury technicznej: (w przypadku gdy właściciel
nie jest wnioskodawcą o zajęcie pasa drogowego, w celu prowadzenia robót oraz w przypadku osób
fizycznych, firm prywatnych, spółek cywilnych)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
adres zamieszkania:
ulica, nr budy: ................................................ , miejscowość: .............................................
kod: ................................................................ , poczta: .......................................................
nr telefonu:......................................................
Formularz numer: 0850/13/05
KU - Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
Załącznik nr 1
5.
Wersja: 5
Strona: 2 z 3
Cel zajęcia: (przekop, przewiert, przepych – podkreślić właściwe, rodzaj umieszczanego
urządzenia infrastruktury technicznej i w jakim celu jest umieszczane - opisać)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6.
Lokalizacja: (nazwa ulicy, drogi) .................................................................................................................
7.
Dokładne wymiary zajmowanego odcinka pasa drogowego:
 jezdnia do 20% szerokości
- dł. ...... mb, szer.- ....... mb = ……… m²
 jezdnia powyżej 20% do 50% szer.
- dł. ...... mb, szer.- …... mb = ……… m²
 jezdnia powyżej 50% do całk. zajęcia - dł. ...... mb, szer.- … ... mb = …….... m²
 chodnik, pobocze, zatoka postojowa, zatoka aut, ścieżka rowerowa, ciąg
pieszy (właściwe podkreślić)
- dł. ...... mb, szer.- ....... mb = ........... m2
 inne (wpisać) ............................
- dł. ...... mb, szer.- …... mb = ……… m²
8.
Planowany okres zajęcia: od …................………....... do ............................………......
9.
Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia infrastruktury technicznej, umieszczanego
w pasie drogowym lub na drogowym obiekcie inżynierskim: (podać w m²)
....................................... wymiary: dł. ............................ , średnica ...................................
Uwaga: w przypadku umieszczania urządzenia w rurze ochronnej należy podać średnic ę rury
ochronnej
Okres umieszczenia urządzenia: od………..........................do ..........................................
Uwaga: opłata uiszczana corocznie, zgodnie z art. 40 ust. 13a ustawy z dnia 21 marca 1985r.
o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260 z p. zm.).
10. Wykonawca zakresu rzeczowego:
 nazwa: ............................................................................................................................
 adres: .............................................................................................................................
 nr telefonu: ....................................................................................................................
11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:
imię i nazwisko: ....................................................................................................................
adres: .....................................................................................................................................
nr telefonu służbowego: ........................................................................................................
12. Znak sprawy: ................................................................ , z dnia ...........................................
- decyzji zezwalającej na lokalizację obiektu budowlanego, urządzenia, zjazdu, reklamy
w pasie drogowym (podać w przypadku umieszczania urządzenia lub budowy: obiektu
budowlanego, reklamy, zjazdu)
-
zgody na przebudowę lub remont istniejących obiektów lub urządzeń, w pasie
drogowym
Formularz numer: 0850/13/05
KU - Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
Załącznik nr 1
Wersja: 5
Strona: 3 z 3
13. Do wniosku zgodnie z § 1 ust. 3, 5, 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca
2004 roku w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa
drogowego (Dz. U. z 2004r. Nr 140, poz. 1481) należy załączyć:





szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic
i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego – 2 egz.,
szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem
umieszczanego urządzenia – 2 egz. (załączyć w przypadku umieszczania urządzenia),
zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch
drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian
w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
Jeżeli projekt organizacji ruchu związany jest z robotami prowadzonymi w pasie
drogowym to powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót, zgodnie
z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego,
informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt
organizacji ruchu,
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego
w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu
organowi administracji architektoniczno – budowlanej lub o uzgodnieniu
z właścicielem obiektu (urządzenia infrastruktury technicznej) – w przypadku budowy
przyłączy.
Na żądanie zarządcy drogi należy dołączyć:
 projekt budowlany obiektu, urządzenia umieszczanego w pasie drogowym,
 harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadku
etapowego prowadzenia robót.
......................................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika*)
*
............................................................
(podpis inwestora, gdy nie jest wnioskodawcą, w celu
prowadzenia robót)
W przypadku gdy w imieniu wnioskodawcy wniosek składa pełnomocnik – należy do wniosku dołączyć oryginał
aktualnego pełnomocnictwa lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z obowiązującą opłatą
skarbową, chyba że sprawa nie podlega opłacie lub wnioskodawca jest od niej zwolniony.
Formularz numer: 0850/13/05