Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa

…............................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
.........................................................
( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
Urząd Miasta i Gminy
….....................................................
SZAMOTUŁY
.........................................................
ul. Dworcowa 26
(adres zamieszkania / siedziba)
64 – 500 Szamotuły
tel. ...................................................
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
na prawach wyłączności
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie, na prawach wyłączności, pasa drogowego ulicy
………………...............……………………………………………………………………………….
(lokalizacja)
w celu : …………………….......……………………...………………………………………………
(cel zajęcia, rodzaj obiektu)
................................................................................................................................................................
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od …………..…....………. do ……………….………….
Wymiary i powierzchnia zajęcia pasa drogowego :
dł. …..…............................……. szer. …........................……….... pow. ……...................…….. m2
(rodzaj elementu)
Uzasadnienie wniosku : ………………………………...……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam następujące dokumenty :
1. Pozytywna opinia Wielkopolskiego Konserwatora Zabytków w Poznaniu ( jeśli opinia taka jest
wymagana*)
2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:500 z naniesionym i zwymiarowanym obszarem zajęcia
3. Rysunek/ zdjecie/ projekt ogródka gastronomicznego wraz z elementami wyposażenia /stoiska/
innego sposobu zajęcia
…..........................................
( podpis )
* dotyczy zajęcia pasa drogowego w strefie ochrony konserwatorskiej