pobierz plik - Miejski Zarząd Dróg w Bielsku

Miejski Zarząd Dróg
Bielsko-Biała
Ul.Grażyńskiego 10
43-300 Bielsko-Biała
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO NA CELE
ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM ROBÓT BUDOWLANYCH.
Dane dotyczące lokalizacji:
Nazwa ulicy
Lokalizacja
Wyliczenie powierzchni zajęcia pasa drogowego (długość × szerokość) m :
Długość (m)
Szerokość (m)
Powierzchnia m2)
Zajęcie jezdni do 30 % jej
szerokości
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
Zajęcie jezdni powyżej 30 %
jej szerokości
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
Zajęcie chodnika
Zajęcie pozostały
elementów pasa drogowego
Całkowita
powierzchnia zajęcia
pasa drogowego
Planowany termin zajęcia pasa drogowego od dnia
do dnia:
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
└─┴─┴─┴─┘ , └─┘
w celu wykonania:
Określenie rodzaju robót
Dane wnioskodawcy (Inwestora):
Pełna nazwa wnioskodawcy
NIP
Kod
–
Miejscowość
Ulica, nr domu
telefon
faks
e-mail
Zabezpieczenie miejsca robót prowadzonych w pasie drogowym zostanie wykonane:
- Zgodnie z zatwierdzonym projektem organizacji ruchu nr ewidencyjny projektu ……………………..
lub zatwierdzenia z dnia………………………………
- Zgodnie z informacją o sposobie zabezpieczenia robót sporządzoną przez
……………………………………………………………………………………………………………
Wykonawcą robót będzie:
Nazwa
–
Kod
Miejscowość
Ulica, nr domu
Telefon
Kierownik budowy
Telefon
Dane osoby odpowiedzialnej za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy
(Kierownik budowy)
Imię i nazwisko
Kod
Miejscowość
Ulica, nr domu
Telefon
Do wniosku załączam:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Plan sytuacyjny w skali 1:500 zajętego odcinka pasa drogowego z podaniem jego wymiarów;
Harmonogram robót umożliwiający wykonanie robót w określonym terminie;
zatwierdzony projekt organizacji ruchu wraz z projektem sposobu zabezpieczenia terenu zgodnie z wymogami
bezpieczeństwa ruchu drogowego;
Kserokopie uzgodnienia projektu z MZD nr…………………….;
Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie przystąpienia do robót nr………….……………...
Informacja o trasie przejazdu transportu i sprzętu ciężkiego (podać - skąd, dokąd, jakimi ulicami) oraz tonaż sprzętu
i środków transportu.
Pełnomocnictwo (w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika
Dokumenty potwierdzające prawo do reprezentowania firmy, Inwestora (odpis z rejestru handlowego, rejestru
przedsiębiorstw państwowych lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) lub udzielone
pełnomocnictwo przez osoby uprawnione do reprezentowania firmy.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku składam z pełną odpowiedzialnością prawną i jednocześnie zobowiązuję się
poinformować o zaistniałych zmianach dotyczących rodzaju urządzenia oraz właściciela.
└─┴─┘ – └─┴─┘ – └─┴─┴─┴─┘
dzień
miesiąc
rok
……………………………………………………..
podpis z podaniem imienia i nazwiska