02 Jakitowicz.p65

PRACA ORYGINALNA
ISSN 1641–6007
Sen 2004, Tom 4, Nr 4, 111–115
SEN
Zaburzenia snu
w toczniu rumieniowatym układowym
Sleep disorders in systemic lupus erythematosus
Janusz Jakitowicz1, Katarzyna Sauer-Nowicka2, Anna Wrońska3, Zbigniew Nowicki1
1Zakład
Psychiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Gdańsku
3Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
2Zakład
t Abstract
Sleep and lupus erythematosus
Material and methods. Fifteen women (range of age: 29–62, mean age: 45.07 ± 9.68 years)
with systemic lupus erythematosus (SLE) were involved to the study, which investigates occurrence of sleep disorders. We used Scale of Sleep Disorders according to Soldatos and
Multiaxial Scale of Sleep Disorders (MSSD), constructed and verified in our Department.
Results. Different kinds of sleep disorders were found in 10 patients (66.67% of all). Severity
of these disorders was moderate (mean score for all patients: 15.80 ± 4.78) according to the
Soldatos Scale. Our MSSD scale showed that mean total sleep time in all group was: 7.20 ±
± 2.04 hours, number of awakenings varied between 0 and 5 (mean: 1.33 ± 1.35), self-evaluation of sleep was significantly worse than before illness (t = –2.988; P = 0.01), daytime tiredness occured in 10 patients (66,67%) and different parasomnias appeared more
often than before the lupus had started (the most often one was sleep drunkenness).
Adres do korespondencji:
Janusz Jakitowicz
Zakład Psychiatrii Biologicznej
Katedra Chorób Psychicznych
Akademii Medycznej
ul. Dębinki 7
80–211 Gdańsk
tel.: (0 58) 349 17 96
e-mail: [email protected]
Conclusions. 1. Sleep disorders occur in about 70% of patients suffering from SLE. 2. In
most cases the number of awakenings slightly increases and sleep is not refreshing, despite
the fact that total sleep time is relatively long. 3. Daytime tiredness is met in about 70% of
patients. 4. Most patients suffer from different kinds of parasomnias. 5. Sleep disorders in
SLE are one of its symptoms resulting from disturbances of mechanism of sleep regulation.
Investigations are still carrying on.
Key words: lupus, sleep disorders, tiredness, parasomnias
t Wstęp
Zaburzenia snu w toczniu rumieniowatym układowym (SLE, systemic lupus erythematosus) uważa się zwykle za wtórne do schorzenia podstawowego. Na jakość
snu w tej chorobie mogą wpływać dolegliwości bólowe,
a także czynniki społeczno-psychologiczne, związane
z samym faktem przewlekłości schorzenia. Nie poznano
do końca czynników patogenetycznych powstawania
choroby [1], ale wiadomo, że jedną z głównych przyczyn
jest mechanizm autoimmulogiczny [2]. Cechami charakterystycznymi dla tocznia są występowanie przeciwciał
przeciw składnikom jądra komórkowego i inne zaburzenia
immunologiczne: zmniejszenie liczby limfocytów supresorowych, wzrost aktywności limfocytów pomocniczych
oraz upośledzenie usuwania kompleksów immunologicznych [2]. Ważną rolę w procesie zapalnym w chorobach
tkanki łącznej odgrywają cytokiny prozapalne: czynnik
martwicy nowotworu a (TNF-a, tumor necrosis factor-a),
interferon gamma (IFN-g), interleukina 1 (IL-1) i interleukina 6 (IL-6) [3]. Czynniki te, jak wiadomo, biorą także udział w regulacji rytmu snu i czuwania [4, 5]. Wysoce prawdopodobne jest zatem, że zaburzenia snu w toczniu układowym w wielu przypadkach mogą się ściśle wiązać z samym patomechanizmem choroby podstawowej.
www.sen.viamedica.pl
111
SEN
2004, Tom 4, Nr 4
Do tej pory nie ustalono ostatecznie, jakie zaburzenia
snu są charakterystyczne dla SLE. Większość autorów
stwierdza u chorych trudności w zasypianiu, ale także
wydłużenie całkowitego czasu snu z nadmierną sennością w czasie dnia oraz uczuciem zmęczenia [6, 7].
W badaniu Valencia-Flores [8] stwierdzano częste wybudzenia w czasie snu, „niespokojny sen”, senność i zmęczenie w ciągu dnia, a nasilenie tych objawów zależało
od nasilenia choroby. Autorzy obserwowali także u około połowy pacjentów uczucie niepokoju w kończynach
w czasie snu. Częstsze niż w grupie kontrolnej były także śródsenne zaburzenia oddychania, które u 21,4% badanych były umiarkowanie nasilone, a u 28,4% — wyrażone w stopniu lekkim [8]. Gudbjornsson i wsp. [9] zwracali uwagę na to, że w okresie zasypiania i snu nocnego
nasilały się doznania bólowe, związane z chorobą podstawową. Autorzy nie stwierdzili wprawdzie zwiększenia liczby wybudzeń, natomiast czas ich trwania był dłuższy niż w grupie kontrolnej i wynosił ponad 30 minut.
W ciągu dnia pacjenci z SLE zgłaszali nadmierną senność
i zmęczenie [9]. Tench [10] badał nasilenie uczucia zmęczenia w dużej grupie 120 pacjentów z SLE, stwierdzając,
że jest ono powszechnym objawem występującym w tej
chorobie. Szacuje się, że zmęczenie w ciągu dnia występuje u około 80% pacjentów [11]. Do chwili obecnej nie
rozstrzygnięto jednak, czy wynika ono z zaburzeń snu, czy
też jest objawem zależnym od innych czynników [6, 12].
Celem niniejszej pracy była wstępna ocena częstości,
charakteru i nasilenia zaburzeń snu u chorych z SLE.
t Materiał i metody
Zbadano 15 kobiet, w wieku 29–62 lat (śr. wieku:
45,07 ± 9,68 roku). Wszystkie pacjentki pozostawały od
wielu lat pod opieką Ambulatorium Katedry Medycyny
Rodzinnej Akademii Medycznej w Gdańsku z powodu
rozpoznanego u nich tocznia układowego, bez cech zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Czas trwania choroby u pacjentek wahał się od 3 do 33 lat (śr.: 11,20 ±
± 9,41 roku). Do badania włączano jedynie pacjentki
w ustabilizowanym stanie somatycznym, bez zaostrzenia choroby podstawowej. Osoby włączone do badania
rekrutowały się spośród pacjentek, które zgłosiły się do
poradni na planową kontrolę stanu somatycznego, w czasie 2 kolejnych miesięcy trwania badania. Oprócz badania klinicznego ogólnego i psychiatrycznego, tego samego dnia wykonywano także badanie psychologiczne, wykluczając u chorych istotne zaburzenia funkcji poznawczych. Badanie zaburzeń snu przeprowadzano za pomocą
Skali Bezsenności według Soldatosa [tzw. Ateńska Skala Bezsenności (ASB)] [13] oraz Wielowymiarowego Systemu Oceny Zaburzeń Snu (WSOZS), skonstruowanego
i zweryfikowanego w Katedrze Chorób Psychicznych
Akademii Medycznej w Gdańsku [14]. W niniejszej pracy wykorzystano następujące elementy WSOZS: Arkusz
Badania Lekarskiego (ABL), Skalę Samooceny Snu (SSS),
112
Skalę Samooceny Zmęczenia (SSZ) oraz Inwentarz Higieny Snu i Występowania Parasomnii — wersja dla pacjenta (IHSP).
t Wyniki
W całej grupie pacjentek z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego różnego rodzaju zaburzenia
snu stwierdzono na podstawie badania klinicznego u 10 spośród 15 badanych, co stanowi 66,67%.
Wyniki Ateńskiej Skali Bezsenności (ASB)
W skali ASB, umożliwiającej ocenę nasilenia zaburzeń snu, tylko u 2 pacjentek wynik był niższy niż
10 punktów, natomiast wyniki pozostałych badanych wahały się w granicach 12–27 punktów, przy czym maksymalna możliwa liczba punktów w tej skali, określająca
największe nasilenie zaburzeń snu, wynosi 32. Średnia
dla całej grupy wynosiła 15,80 ± 4,78 pkt., co świadczy
o tym, że sen oceniany był przez większość chorych jako
istotnie zaburzony, ale zaburzenia te nie miały maksymalnego nasilenia.
Wyniki Wielowymiarowego Systemu
Oceny Zaburzeń Snu (WSOZS)
Całkowity czas snu nocnego (TST, total sleep time)
Całkowity czas snu przed chorobą wynosił 5–9 godzin (śr.: 7,55 ± 1,29 h). W czasie choroby czas snu
u większości chorych nie uległ statystycznie znamiennym
zmianom (t = –0,454; p = 0,66), choć był bardziej zróżnicowany u poszczególnych osób i wynosił 2–10 godzin
(śr.: 7,20 ± 2,04 h). U jednej pacjentki czas snu skrócił
się do 2 godzin na dobę, zaś u 2 osób całkowity czas snu
był dłuższy niż przed chorobą. Większość badanych spała
7–10 godzin (73,3% chorych), tylko 4 osoby sypiały 6 i mniej
godzin na dobę (26,7%).
Liczba przebudzeń w nocy
Liczba przebudzeń w ciągu nocy w całej grupie pacjentek była wyższa niż przed chorobą. Choć wynik ten
nie uzyskał wystarczającej znamienności statystycznej (test
t-Studenta dla pomiarów sparowanych; t = –1,838; p =
= 0,096), to jednak liczba pacjentek, u których to zaburzenie występowało, wyraźnie się zwiększyła. Przed chorobą
tylko u 4 kobiet występowały 1–2 przebudzenia w nocy (śr.
dla całej grupy: 0,55 ± 0,82), zaś w okresie choroby przebudzenia śródnocne występowały aż u 10 pacjentek, a liczba
przebudzeń w całej grupie wynosiła 0–5 (śr.: 1,33 ± 1,35).
Subiektywna ocena zaburzeń snu nocnego
Ocena zaburzeń snu nocnego jest elementem kwestionariusza ABL — wynik punktowy tej skali jest sumą odpowiedzi na 3 pytania dotyczące: oceny zasypiania, oceny
jakości snu nocnego i oceny przebudzenia. Wynik może
wynosić od 0 punktów (bez zaburzeń snu) do 6 punktów
www.sen.viamedica.pl
Janusz Jakitowicz i wsp., Sen w toczniu układowym
(bardzo nasilone zaburzenia snu). W tej skali subiektywna samoocena występowania zaburzeń snu przed chorobą u 4
badanych wynosiła 0 punktów, zaś w całej grupie wahała
się w zakresie 0–6 punktów (śr.: 2,73 ± 2,02 pkt.), natomiast
w okresie choroby wszystkie pacjentki podawały, że sen
nie jest satysfakcjonujący, a wynik w tym okresie wynosił
2–6 punktów (śr.: 4,40 ± 1,4 pkt.). Zmiana oceny snu
w trakcie choroby w porównaniu z okresem zdrowia uzyskała znamienność statystyczną w teście t-Studenta dla pomiarów sparowanych (t = –2,988; p = 0,01).
Wyniki Skali Samooceny Snu (SSS)
Na podstawie analogowej, graficznej skali SSS, opartej na zasadzie dyferencjału semantycznego, ustalono następujące nasilenie zaburzeń snu w nocy poprzedzającej
dzień badania:
a) ocena zasypiania — pacjentki wybierały odpowiedź
na osi pomiędzy „0” = „zasypianie bardzo łatwe”
a „10” = „zasypianie bardzo trudne”. Wyniki wahały
się w zakresie 0,1–8,8, średnia wynosiła 3,13 ± 2,93;
b) ocena snu nocnego — pacjentki wybierały odpowiedź
na osi pomiędzy „0” = „sen bardzo dobry” a „10”
= „sen bardzo zły”. Wyniki mieściły się w zakresie
0,1–9,4, średnia wynosiła 3,47 ± 2,54;
c) samopoczucie po przebudzeniu — pacjentki wybierały odpowiedź na osi pomiędzy „0” — „bardzo dobre” a „10” — „bardzo złe”. Wyniki wahały się w granicach 0,1–7,8, średnia wynosiła 4,12 ± 2,92.
Wyniki Skali Samooceny Zmęczenia (SSZ)
Na podstawie analogowej, graficznej skali SSZ, opartej na zasadzie dyferencjału semantycznego, uzyskano
następujące wyniki, opisujące nasilenie zmęczenia w godzinach przedpołudniowych w dniu badania. Pacjentki
wybierały odpowiedź na osi pomiędzy „0” — „jestem doskonale wypoczęty” a „10” — „jestem bardzo zmęczony”. Wyniki wahały się w zakresie 0,6–10,0, przy czym
średnia była wyższa niż w powyżej omawianych skalach
samooceny i wynosiła 5,67 ± 3,08. Wynik przekraczający
5, świadczący o poczuciu istotnie zwiększonego zmęczenia w ciągu dnia, zanotowano u 10 pacjentek spośród
15 badanych (66,67%). U tych samych 10 chorych stwierdzono również w badaniu za pomocą kwestionariusza
ABL wyraźne poczucie zmęczenia.
Wyniki Inwentarza Higieny Snu
i Występowania Parasomnii (IHSP)
Higiena snu
Zdecydowana większość chorych (10 spośród 15 badanych) przestrzegała podstawowych zasad higieny snu.
Pozostałe 5 pacjentek również zachowywało te zasady
z tym wyjątkiem, że wypalały wieczorem papierosa lub
piły mocną herbatę, jednak ilości tych używek nie mogły mieć istotnego znaczenia dla przebiegu snu.
SEN
Parasomnie
Na podstawie inwentarza IHSP stwierdzono, że tylko
u 2 pacjentek nie występowały żadne parasomnie ani inne
zaburzenia związane ze snem, natomiast u pozostałych
13 chorych były obecne różnego rodzaju zaburzenia, przy
czym u 11 z nich stwierdzono 2 do 5 różnych parasomnii
jednocześnie.
Zespół niespokojnych nóg stwierdzono u 4 pacjentek,
1 badana budziła się w nocy z krzykiem, u tej samej chorej
występowały koszmarne sny, 2 pacjentki budziły się w nocy
z lękiem, u innych 2 występowało mówienie przez sen, również u 2 pacjentek — zgrzytanie zębami w czasie snu. Spośród badanych 3 osoby musiały w nocy coś zjeść, by ponownie zasnąć, u innych 3 chorych stwierdzano zaburzenia oddychania we śnie. Bóle nasilające się w nocy zaburzały sen
3 pacjentkom, u 4 zaś występowały zlewne poty w czasie
snu, a u 1 chorej — nadmierne ślinienie. U 7 chorych po
nagłym przebudzeniu występowała dezorientacja oraz zachowania gwałtowne, a nawet agresywne w stosunku do otoczenia. U 3 chorych zaobserwowano niekontrolowane zasypianie w czasie dnia, u 1 z nich — także nagłe spadki napięcia mięśniowego, powodujące upuszczenie przedmiotu trzymanego w ręce. U tych chorych nie rozpoznano wcześniej
narkolepsji, stwierdzane obecnie objawy też nie spełniały
wszystkich kryteriów diagnostycznych tej choroby.
t Omówienie wyników i dyskusja
Wyniki niniejszej pracy są zgodne z tymi doniesieniami innych autorów, w których podkreśla się, że zaburzenia snu w toczniu rumieniowatym układowym są bardzo częste [9–11].
Po przeanalizowaniu piśmiennictwa i wyników własnych badań autorzy mogą się pokusić o sprecyzowanie
charakterystycznego wzorca zaburzeń snu w tej chorobie. Często występują niewielkiego stopnia problemy
z zasypianiem, a po zaśnięciu sen jest przerywany przebudzeniami, które wprawdzie nie są bardzo częste w ciągu
nocy, ale u wielu chorych trwają długo (według Gudbjornssona — powyżej 30 min [9]). Całkowity czas snu jest natomiast stosunkowo długi, nawet dłuższy niż w okresie przed
zachorowaniem [6] i u blisko 70% pacjentek badanych
przez autorów wynosił 7–10 godzin. Zarówno u chorych
obserwowanych przez autorów tej pracy, jak i zgodnie
z danymi z piśmiennictwa, w większości przypadków pacjenci mają jednak poczucie, że sen nie daje im wypoczynku, nie jest regenerujący. Koresponduje z tym uczucie zmęczenia w ciągu dnia, które wielu autorów uważa
za objaw powszechnie występujący w przebiegu SLE, dotyczący 80% pacjentów [6, 9, 11]. W badaniu autorów niniejszej pracy uczucie zmęczenia występowało także
u znacznej większości pacjentek (u ok. 67%).
Być może na poczucie braku regeneracji i wypoczynku po przebudzeniu wpływają zarówno przebudzenia
w czasie snu, jak i — występujące częściej niż u osób
zdrowych — zaburzenia oddychania podczas snu oraz
www.sen.viamedica.pl
113
SEN
2004, Tom 4, Nr 4
różnego rodzaju parasomnie [8]. Dokładniejszej interpretacji i dalszych badań wymagają bardzo częste u badanych
przez nas chorych zaburzenia orientacji po nagłym przebudzeniu i towarzyszące temu niekiedy zachowania gwałtowne. Zaburzenia te występowały u blisko połowy kobiet
badanych przez autorów (7/15). Zjawiska te prawdopodobnie wiążą się z zaburzeniem przez proces chorobowy samego mechanizmu przebudzania (wzbudzenia) [15]. Być
może ten sam patomechanizm jest odpowiedzialny za
utrzymujące się w czasie dnia uczucie zmęczenia [16].
Uzyskane wyniki wydają się potwierdzać, że zaburzenia snu w toczniu nie zawsze należy traktować jako wtórne
do choroby podstawowej. Charakter tych zaburzeń może
świadczyć raczej o „uszkodzeniu” samych mechanizmów
snu, a powszechność tej nieprawidłowości u chorych z SLE
sugeruje, że opisane zaburzenia snu są typowym objawem
tej choroby, wynikającym z samego jej patomechanizmu.
Sen jest wprawdzie długi i oceniany przez pacjentów jako
miernie zaburzony, ale jednocześnie nieregenerujący i niezapobiegający utrzymującemu się w ciągu dnia uczuciu
zmęczenia. Za tego typu zaburzenia snu prawdopodobnie
są odpowiedzialne zaburzenia regulacji immunologicznej,
które leżą też u podłoża samej choroby [3, 9, 17].
t Wnioski
1. W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego
(SLE) często występują zaburzenia snu — dotyczą
one około 70% chorych.
2. Charakterystycznymi zaburzeniami snu u pacjentek
z SLE są: zwiększenie liczby przebudzeń w nocy
oraz poczucie, że sen nie daje wypoczynku, mimo
że całkowity czas snu nie jest istotnie skrócony,
a u około 50% pacjentek jest nawet dłuższy niż
przed chorobą.
3. U większości chorych nasilenie zaburzeń snu jest
umiarkowane, ale mimo to u około 70% z nich występuje istotne uczucie zmęczenia w ciągu dnia.
4. U pacjentek z rozpoznanym toczniem częściej niż
przed chorobą występują parasomnie i zaburzenia
oddychania w czasie snu, przy czym najczęściej
u tych samych osób współwystępuje jednocześnie
kilka rodzajów zaburzeń.
5. Zaburzenia snu w SLE są typowym objawem tej choroby, wynikającym z zaburzenia mechanizmów regulacji snu przez sam proces chorobowy. Badania
nad patomechanizmem tych zaburzeń są kontynuowane.
t Streszczenie
Sen w toczniu układowym
Materiał i metody. Przebadano 15 pacjentek z rozpoznaniem tocznia rumieniowatego układowego (SLE), w wieku 29–62 lat
(śr. wieku: 45,07 ± 9,68 roku), pod kątem występowania zaburzeń snu. Zaburzenia snu oceniono za pomocą badania klinicznego, Ateńskiej Skali Bezsenności (ASB) według Soldatosa oraz Wielowymiarowego Systemu Oceny Zaburzeń Snu (WSOZS).
Wyniki. W całej analizowanej grupie różnego rodzaju zaburzenia snu stwierdzono na podstawie badania klinicznego u 10 spośród 15 badanych chorych (66,67%). Nasilenie zaburzeń snu w skali ASB było umiarkowane (śr. dla całej grupy: 15,80 ±
± 4,78 pkt.). Badanie WSOZS pozwoliło stwierdzić, że: a) całkowity czas snu wynosił średnio 7,20 ± 2,04 godziny; b) liczba
przebudzeń w nocy wynosiła 0–5 (śr.: 1,33 ± 1,35); c) samoocena snu była znamiennie statystycznie gorsza niż przed
chorobą (t = –2,988; p = 0,01); d) poczucie istotnie zwiększonego zmęczenia w ciągu dnia zgłosiło 10 pacjentek (66,67%);
e) częściej niż przed chorobą występowały różnego rodzaju parasomnie, przy czym najczęściej pojawiało się upojenie przysenne (7 na 15 chorych).
Wnioski. 1. W przebiegu tocznia rumieniowatego układowego zaburzenia snu dotyczą około 70% chorych. 2. Charakterystyczne są niewielkiego stopnia zwiększenie liczby przebudzeń w nocy oraz poczucie, że sen nie daje wypoczynku, mimo że
całkowity czas snu jest długi. 3. U około 70% pacjentów występuje istotne uczucie zmęczenia w ciągu dnia. 4. U większości
chorych występują różnego rodzaju parasomnie. 5. Zaburzenia snu w SLE są objawem tej choroby, wynikającym z zaburzenia mechanizmów regulacji snu. Badania są kontynuowane.
Słowa kluczowe: toczeń, zaburzenia snu, poczucie zmęczenia, parasomnie
t Piśmiennictwo
1. Wojtczak A. Choroby tkanki łącznej. W: Wojtczak A. Choroby
wewnętrzne. Tom 3. PZWL, Warszawa 1995; 355–446.
2. Kokot F. Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 1996; 398–458,
607–617.
114
3. Dean S.D., Tyrell-Price J., Crawley E., Isenberg D.A. Cytokines
and systematic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:
243–251.
4. Lashley F. A review of sleep in selected immune and autoimmune disorders. Holistic Nursing Practice 2003; 17, 2: 65–80.
www.sen.viamedica.pl
Janusz Jakitowicz i wsp., Sen w toczniu układowym
5. Pietruczuk K., Jakuszkowiak K., Nowicki Z., Witkowski J. Cytokiny w regulacji snu i jego zaburzeniach. Sen 2003; 4: 127–133.
6. McKinley P., Ouellette S.C., Winkel G.H. The contributions of
disease activity, sleep patterns, and depression to fatigue in systematic lupus erythematosus: a proposed model. Arthritis Rheum.
1995; 38: 826–834.
7. Sweet J.J., Doninger N.A., Zee P.C., Wagner L.I. Factors influencing cognitive function, sleep, and quality of life in individuals
with systemic lupus erythematosus: a review of the literature.
Clin. Neuropsychol. 2004; 1: 132–147.
8. Valencia-Flores M., Resendiz M., Castano V.A. i wsp. Objective
and subjective sleep disturbances in patients with systematic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2189–2193.
9. Gudbjornsson B., Hetta J. Sleep disturbances in patient with systematic lupus erythematosus: A questionnaire-based study. Clin.
Exp. Rheumatol. 2001; 19: 509–514.
10. Tench C.M., McCurdie I., White P.D., D’Cruz D.P. The prevalence and associations of fatigue in systematic lupus erythematosus. Rheumatology 2000; 39: 1249–1254.
11. Krupp L.B., LaRocca N.G., Muir J., Steinberg A.D. A study of
fatigue in systematic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1990;
17: 1450–1452.
SEN
12. Wysenbeek A.J., Leibovici L., Weinberger A., Guedj D. Fatigue
in systematic lupus erythematosus. Prevalence and relation to
disease expression. Br. J. Rheumatol. 1993; 32: 633–635.
13. Soldatos C.R., Dikeos D.G., Paparrigopoulos T.J. Athens Insomnia Scale: Validation of an instrument based on ICD-10 criteria.
Journal of Psychosomatic Research 2000; 6: 555–560.
14. Badzio-Jagiełło H., Nowicki Z., Jakitowicz J., Majkowicz M.
Kwestionariusz zaburzeń snu u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi — ocena psychometryczna. W: Nowicki Z., Szelenberger W. red. Zaburzenia snu. Diagnostyka i leczenie — wybrane zagadnienia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999;
47–55.
15. Prusiński A. Parasomnie: obraz kliniczny, diagnostyka, postępowanie. Sen 2001; 1: 33–39.
16. The Encyclopedia of Sleep and Sleep Disorders. Thorpy M.J.,
Yager J. red. Facts On File Inc., New York 2001.
17. Redwine L., Hauger R.L., Gillin C.J., Irwin M. Effect of sleep and
sleep deprivation on interleukin-6, growth hormone, cortisol, and
melatonin levels in humans. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 10:
3597–3603.
www.sen.viamedica.pl
115