Karta zgłoszeń Wyborów Miss i Mistera Bolesławieckiego Święta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WYBORY MISS I MISTERA
BOLESŁAWIECKIEGO ŚWIĘTA CERAMIKI 2016
1
Imię/Imiona
2
Nazwisko
3
Data urodzenia
4
Miejsce urodzenia
5
Adres stałego pobytu
6
Telefon kontaktowy
7
Adres e-mail
8
9
10
Nr kandydatki
Udział w innych konkursach
Hobby/
zainteresowania/talent:
Co chciałabyś zrobić jako:
„Miss/Mister BŚC 2016”
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA KONKURSU WYBORÓW „MISS I MISTERA BOLESŁAWIECKIEGO ŚWIĘTA
CERAMIKI 2016”
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Wyborów „Miss i Mistera BŚC 2016” i
zobowiązuję się do jego przestrzegania. Jednocześnie oświadczam, że dane które podałam/łem w formularzu
zgłoszeniowym „Miss i Mistera BŚC 2016” są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych
danych może spowodować wykluczenie mnie z konkursu. O wykluczeniu decyduje Organizator. Ponadto oświadczam, że
nie mam zdrowotnych przeciwwskazań do uczestnictwa w konkursie.
Oświadczam również, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku na
potrzeby Wyborów „Miss i Mistera BŚC 2016”przy zachowaniu zasad określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych ( D.U. z 2015 r. poz.2135 z późn. zm.).
Administratorem Danych Osobowych jest Dyrektor Bolesławieckiego Ośrodka Kultury – Międzynarodowego Centrum
Ceramiki w Bolesławcu, pl. Piłsudskiego 1c; 59-700 Bolesławiec. Uczestnikowi przysługuje prawo dostępu do treści oraz
poprawiania przetwarzanych danych.
.......................................................
Miejscowość, data
....................................................
podpis uczestnika