Karta zgłoszeń Wyborów Miss i Mistera Bolesławieckiego Święta

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WYBORY MISS I MISTERA
BOLESŁAWIECKIEGO ŚWIETA CERAMIKI 2015
1
Imię/Imiona
2
Nazwisko
3
Data urodzenia
4
Miejsce urodzenia
5
Adres stałego pobytu
6
Telefon kontaktowy
7
Adres e-mail
8
Nr dow. osob./pesel
9
10
11
12
Nr kandydatki
Znajomość języka obcego
Udział w innych konkursach
Hobby/
zainteresowania/talent:
Co chciałabyś zrobić jako:
„Miss/Mister BŚC 2015”
OŚWIADCZENIE KANDYDATKI KONKURSU WYBORÓW „MISS I MISTERA BOLESŁAWIECKIEGO ŚWIĘTA
CERAMIKI 2015”
Ja niżej podpisana/y oświadczam, ze zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Wyborów „Miss i Mistera BŚC 2015” i
zobowiązuję się do jego przestrzegania. Jednocześnie oświadczam, że dane które podałam/łem w formularzu
zgłoszeniowym „Miss i Mistera BŚC 2015” są zgodne z prawdą i przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych
danych może spowodować wykluczenie minie z konkursu. O wykluczeniu decyduje Organizator. Ponadto oświadczam, że
nie mam zdrowotnych przeciwwskazań na uczestnictwa w konkursie.
Oświadczam również, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku na
potrzeby Wyborów „Miss i Mistera BŚC 2015”przy zachowaniu zasad określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 – tekst jednolity z późniejszymi zmianami).
.......................................................
Miejscowość, data
....................................................
podpis kandydatki/kandydata