UMOWA ZGŁOSZENIE na safari - 2010

ADVENTURE EXPLORERS s.c.
ul. Kryniczna 1 / 4
03-934 Warszawa
NIP 113-277-05-40
REGON 141915635
Pieczątka agenta:
UMOWA ZGŁOSZENIE NA SAFARI
TERMIN WYJAZDU od ....................... do ....................... KRAJ / MIEJSCOWOŚĆ ……….............................
MIEJSCE WYLOTU ............................... RODZAJ IMPREZY ...........................................................................
HOTEL ......................................... RODZAJ POKOJU: STANDARD CAMPING STANDARD LODGE
LUXURY SOPA LODGE LUXURY SERENA LODGE PERMANENT TENTED CAMP
WYŻYWIENIE: bez wyżywienia BB HB FB All Inclusive
OSOBA ZGŁASZAJĄCA:
IMIĘ I NAZWISKO ........................................... ADRES: ....................................................................................
TEL. KONTAKT.: .............................. ADRES E-MAIL .......................................................................................
DANE UCZESTNIKÓW:
LP.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA
URODZENIA
NUMER
PASZPORTU
ADRES
ZAMELDOWANIA
TELEFON
KONTAKTOWY
1
2
3
4
5
6
KOSZT ŚWIADCZEŃ:
LP.
IMPREZA
1
OSOBA DOROSŁA
2
DZIECKO .............. lat
3
DZIECKO .............. lat
ILOŚĆ OSÓB / CENA OD OSOBY /
DZIECI
DZIECKA
RAZEM
RAZEM: ............................. PLN
Strona 1 z 3
OPCJE DODATKOWE:
LP.
NAZWA
1
Pakiet nurkowy ...... dni (…… nurkowań)
2
Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o AS + OC
sport + SS:
1,40 EUR / dzień (Europa) lub 2,00 EUR / dzień (świat)
3
Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o SWR:
1,30 EUR / dzień (Europa) lub 2,50 EUR / dzień (świat)
4
Ubezpieczenie KL + NNW + BP rozszerzone o SE:
2,60 EUR / dzień (Europa) lub 5,00 EUR / dzień (świat)
5
Ubezpieczenie KL + NNW + BP + CP:
3,90 EUR / dzień (Europa) lub 7,50 EUR / dzień (świat)
6
Ubezpieczenie KRIT:
2,5% ceny imprezy
7
Inne (jakie?) ............................................................................
.................................................................................................
ILOŚĆ
OSÓB
CENA OD
OSOBY
RAZEM
RAZEM: ............................. PLN
WARUNKI PŁATNOŚCI:
CENA CAŁKOWITA: ................................. PLN
ZALICZKA 30% ........................ PLN płatna w dniu podpisania umowy ...............................
DOPŁATA ........................ PLN płatna na 30 dni przed wyjazdem ...............................
Ja niżej podpisana/y ……………………...………………… oświadczam w imieniu swoim oraz uczestników
Imprezy Turystycznej, na rzecz których dokonuję płatności za Imprezę Turystyczną, iż zapoznałam/em się z
treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Podróży KONTYNENTY zatwierdzonych uchwałą Zarządu AXA
Nr 1/25/09/2009 z dnia 25.09.2009 roku, jakie obowiązywać będą po zawarciu przez ADVENTURE
EXPLORERS s.c. umowy ubezpieczenia na moją rzecz i na rzecz tych uczestników oraz oświadczam w
imieniu własnym i tych uczestników, że akceptuję te warunki.
Oświadczam także w imieniu swoim oraz innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności
za ww. Imprezę Turystyczną, iż zapoznałam/em się z Warunkami Uczestnictwa w imprezach
organizowanych przez ADVENTURE EXPLORERS s.c., które akceptuję własnoręcznym podpisem.
Zobowiązuję się do dokonania opłat za ww. Imprezę Turystyczną w terminach podanych w niniejszej
Umowie. Upoważniam także organizatora do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
Uczestnicy zwalniają lekarzy leczących ich w kraju i za granicą z obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej
wobec AXA oraz zezwalają na udostępnienia AXA dokumentacji z przebiegu leczenia.
ADVENTURE EXPLORERS s.c. nie odpowiada za uszczerbki na zdrowiu Uczestników Imprezy wynikłe w
skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka oraz sportów ekstremalnych, a zwłaszcza: nurkowania,
trekkingu wysokogórskiego, wspinaczki, windsurfingu, kitesurfingu, kanioningu, raftingu, narciarstwa
ekstremalnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych oraz osób wymienionych w
umowie dla celów realizacji Imprezy Turystycznej (Ust. z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych – Dz.
U. Nr 133, poz.883).
Strona 2 z 3
Jako organizator turystyki ADVENTURE EXPLORERS s.c. posiada licencję biura podróży nr 757 oraz
OC organizatora turystyki AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. nr 00.258.312.
Nasze konto:
Alior Bank S.A.
43 2490 0005 0000 4500 7767 5167
Miejscowość, dnia
..................................
Podpis i pieczątka
Sprzedawcy
..................................
Podpis osoby
zamawiającej
..................................
Strona 3 z 3