ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ Pracownia Cytogenetyki

Zakład Diagnostyki Medycznej
60-595 Poznań, Dobra 38a
[email protected], www.zdmdobra.pl
tel.(61) 66 30 781
fax (61) 66 30 780
ZLECENIE WYKONANIA BADAŃ Pracownia Cytogenetyki Tryb wykonania badania: rutynowy / pilny* DANE PACJENTA OŚRODEK ZLECAJĄCY (pieczęć) PESEL Data urodzenia d d m m r r r r Nazwisko: Imię: Telefon: ................................................................... Data zlecenia: .......................................................... Płeć: kobieta / mężczyzna* Adres.................................................................................................................... telefon……………........ Nr Ks. Głównej…………………….........................Nr Ks. Oddz. ……………………......................... Krew żylna na EDTA Płyn opłucnowy MATERIAŁ POBRANY DO BADANIA Krew na heparynę Płyn mózgowo-­‐rdzeniowy Data i godzina pobrania materiału ……………………….…….. Szpik kostny na EDTA Inne……………………………… Szpik k
ostny n
a h
eparynę Dane i podpis osoby pobierającej materiał:……….…………………………………….……………………… BADANIA CYTOGENETYCZNE BADANIA MOLEKULARNE materiał pobrany na heparynę materiał pobrany na EDTA Kariotyp metodą GTG przy rozdzielczości 550 prążków Test niestabilności chromosomowej Oznaczenia jakościowe: Badania w trombofilii: TEL/AML1 Mutacja genu protrombiny G20210A CBFB/MYH11 Mutacja genu czynnika V Leiden G1691A t(9;22) BCR/ABL1 BCR/ABL1 transkrypt p190, p210/230 Analiza polimorfizmu genu MTHFR C677T t(12;21) TEL/AML AML1/ETO Analiza polimorfizmu genu MTHFR A1289C MLL (11q23) SIL/TAL1 t(4;11) MLL/AFF1 MLL-­‐AF4 Badania metodą FISH: P16 (9p21/9q21) E2A PML/RARA NUP98 11p15 Badanie klonalnej rearanżacji genów kodujących IGL, IGK, IGH t(15;17) PML/RARA FLT3 – badanie ITD i mutacji D835 t(8;21) AML1/ETO mutacje genu FLT3 D835+ITD. t(16;16); inv(16) CBFB/MYH11 NPM1 -­‐ Badanie mutacji typu A, B i D t(6;9) DEK/NUP214 (DEK/CAN) MLL-­‐PTD DLEU 13q14/13qter Badanie mutacji genu JAK2 – V617F GLI 12q13/CEP12 ATM 11q22/CEP11 p53 17p13/CEP17 CEP 12 MYB 6q23 SEC63 6q21 5q-­‐ (5q31:5q33)/hTERT 7q-­‐ (7q22;7q36)/CEP7 20q-­‐ PTPRT (20q12/20q11) t(3;3); inv(3) EVI CEP 8 JAK2 9q24 FIP1L1-­‐CHIC2-­‐PDGFRA (4q12) t(4;14) FGFR3/IGH t(11;14) MYEOV/IHG t(14;16) MAF/IGH IGH 14q32 t(8;14) MYC/IGH t(11;14) BCL1/IGH Oznaczanie chimeryzmu poprzeszczepowego Oznaczenia ilościowe: ROZPOZNANIE: ………………………………………………………..………………………...……
kod ICD10……………….
TEL/AML1 CBFB/MYH11 BCR/ABL1 (p190) BCR/ABL1 (p210) AML1/ETO SIL/TAL1 MLL-­‐AF4 PML/RARA (bcr1, L-­‐Form) PML/RARA (bcr3, S-­‐Form) ekspresja genu WT1 ISTOTNE DANE KLINICZNE: …………………………………………………..………………………….................…
…………………………………………………………………………………………………
UWAGI:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE Pacjent/prawny opiekun pacjenta* wyraził zgodę na wykonanie cytogenetycznych i/lub molekularnych badań diagnostycznych mających na celu identyfikację
zmian w DNA/RNA w związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby.
Pacjent został poinformowany o istocie podejrzewanej/ rozpoznanej choroby oraz o rodzaju i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań dla potwierdzenia
bądź ustalenia rozpoznania choroby oraz o możliwych wynikach tych badań.
Zakład zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych.
W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: . t(14;18) BCL2/IGH t(11; 14) IGH/CCND1 MALT 18q21 TCR alpha/delta i TCR beta MYCN amplifikacja genu Del 1p36 (SRD) RB1 13q14 inne………………………………………………… Pieczęć i czytelny podpis lekarza: …………………………............................ Telefon: …......................................................................
*niepotrzebne skreślić (11)