Zakład Diagnostyki Medycznej

Załączniknr5doSOPNr:01/LAB
Zakład Diagnostyki Medycznej
60-595 Poznań, Dobra 38a
[email protected], www.zdmdobra.pl
tel.(61) 66 30 781
fax (61) 66 30 780
ZLECENIEWYKONANIABADAŃ
PracowniaCytogenetyki
Trybwykonaniabadania:rutynowy/pilny*
DANEPACJENTA
OŚRODEKZLECAJĄCY
(pieczęć)
PESEL
Dataurodzenia
d
d
m m r
r
r
r
Nazwisko:
Imię:
Telefon:...................................................................
Datazlecenia:..........................................................
Płeć: kobieta/mężczyzna*
Adres....................................................................................................................telefon……………........
NrKs.Głównej…………………….........................NrKs.Oddz.…………………….........................
MATERIAŁPOBRANYDOBADANIA
Dataigodzinapobraniamateriału……………………….……..
Daneipodpisosobypobierającejmateriał:……….………………………………
KrewżylnanaEDTA
Krewnaheparynę
SzpikkostnynaEDTA
Szpikkostnynaheparynę
Płynopłucnowy
Płynmózgowo-rdzeniowy
bloczekparafinowynr……………….
Inne………………………………
BADANIAMOLEKULARNE
materiałpobranynaEDTA
Mieloproliferacje
ALL
BadaniemutacjigenuJAK2–V617Fjakościowo
ETV6/RUNX1jakościowo
BCR/ABL1transkryptp190,p210/230jakościowo
ETV6/RUNX1ilościowo
BadaniemutacjiW515K/LwgenieMPL
BCR/ABL1transkryptp190,p210/230jakościowo
Badaniemutacjiweksonie9genuCALR
BCR/ABL1(p190)ilościowo
Badaniemutacjiweksonie12genuJAK2
STIL/TAL1jakościowo
STIL/TAL1ilościowo
Badaniawtrombofilii
KMT2A/AFF1(MLL/AF4)jakościowo
MutacjagenuprotrombinyG20210A
KMT2A/AFF1(MLL/AF4)ilościowo
TCF3/PBX1(wcześniejE2A/PBX1)–oznaczeniejakościowe
TCF3/PBX1(wcześniejE2A/PBX1)-oznaczenieilościowe
BadanieklonalnejrearanżacjigenówkodującychIGL,IGK,IGH
AnalizapolimorfizmugenuMTHFRC677T
AnalizapolimorfizmugenuMTHFRA1298C
Inne
AML
Oznaczaniechimeryzmupoprzeszczepowego
BCR/ABL1(p190)ilościowo
MutacjaV600E/K/R/D/MwgenieBRAF
BCR/ABL1(p210)ilościowo
MutacjewgenieKRAS
PML/RARAjakościowo
MutacjewgenieEGFR
PML/RARA(bcr1,L-Form)ilościowo
GenotypowanieInterleukiny28B(IL28B)
PML/RARA(bcr3,S-Form)ilościowo
PolimorfizmNS3Q80KwirusaHCV
CBFB/MYH11jakościowo
Hemochromatoza-mutacjegenuHFE(C282Y,H63DiS65C)
CBFB/MYH11ilościowo
OznaczaniealleluHLAB*5701
RUNX1/RUNX1T1jakościowo
Oznaczanieimmunofenotypu-cytometriaprzepływowa
RUNX1/RUNX1T1ilościowo
BCR/ABL1transkryptp190,p210/230jakościowo
inne……………………………………………………….
FLT3–badanieITDimutacjiD835
NPM1-BadaniemutacjitypuA,BiD
ROZPOZNANIE:
………………………………………………………..………………………...……
kodICD10……………….
ekspresjagenuWT1ilościowo
KMT2A/PTD(MLL/PTD)jakościowo
ISTOTNEDANEKLINICZNE:
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
UWAGI:
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
BadaniemutacjiwgenieCEBPA
BadaniemutacjiwgenieGATA1
CML
BCR/ABL1transkryptp190,p210/230jakościowo
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
BCR/ABL1(p210)ilościowo
AnalizamutacjiipolimorfizmówwdomeniekinazyBCR/ABL1
MutacjagenuczynnikaVLeidenG1691A
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
…………………………………………………..………………………….................………………………………………………………………………
DANELEKARZAZLECAJĄCEGOBADANIE
Pacjent/prawny opiekun pacjenta* wyraził świadomą zgodę na wykonanie cytogenetycznych i/lub molekularnych badań diagnostycznych mających na celu identyfikację zmian w DNA/RNA w związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby.
Pacjent został poinformowany o istocie podejrzewanej/ rozpoznanej choroby oraz o rodzaju i znaczeniu diagnostycznym planowanych badań dla potwierdzenia bądź ustalenia rozpoznania choroby oraz o możliwych wynikach tych badań.
Pieczęćiczytelnypodpislekarza:…………………………............................Telefon:…......................................................................
Zakład zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: □.
*niepotrzebneskreślić
(15)