Reprezentacja

Zdjęcie
kandydata
D E K L A R A C J A
( wypełnić drukowanymi literami)
Niniejszym wyraŜam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina
w regatach „The Tall Ships Races 2010”.
IMIĘ
NAZWISKO
DATA I MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY
E - MAIL
PESEL
WYKSZTAŁCENIE / WYKONYWANY ZAWÓD
SZKOŁA / UCZELNIA / MIEJSCE PRACY
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (JĘZYK/STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI)
DOŚWIADCZENIE śEGLARSKIE (STOPIEŃ śEGLARSKI, ODBYTE REJSY)
INNE UMIEJĘTNOŚCI (ARTYSTYCZNE, SPORTOWE, ITP.)
MOJE MOCNE STRONY
WYBÓR JEDNOSTKI*
s/y „Dar Szczecina”
s/y „Zryw”
„Pogoria”
WYBÓR ETAPU**
s/y “Dar Szczecina” - Etapy
Termin
Dni
Koszt
Wpłata
Antwerpia – Aalborg - Skagen
09.07. – 26.07.
18
2550
1275
Skagen – Kristiansand – Hartlepool – Ijmuiden
27.07. – 17.08.
21
2600
1300
Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii busem. Przejazd w cenie rejsu. Wymiana załogi w Skagen. Powrót busem – w
cenie rejsu. Wymiana załogi drugiego etapu w Ijmuiden. Powrót do Szczecina busem w cenie rejsu.
s/y “Zryw” - Etapy
Antwerpia – Aalborg - Skagen
Skagen – Kristiansand – Hartlepool
Termin
09.07. – 26.07.
27.07. – 10.08.
Dni
18
15
Koszt
2235
1850
Wpłata
1120
925
Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii busem. Przejazd w cenie rejsu. Wymiana załogi w Skagen. Powrót busem – w
cenie rejsu.
„Pogoria” - Etapy
Antwerpia – Aalborg - Kopenhaga
Kopenhaga – Kristiansand - Hartlepool
Termin
10.07 - 26.07
26.07 – 09.08.
Dni
17
15
Koszt
3200
2900
Wpłata
1600
1450
Uwaga: dojazd ze Szczecina do Antwerpii autokarem. Koszt przejazdu w cenie rejsu. Podmiana załóg w Kopenhadze.
Powrót z Kopenhagi do Szczecina promem, na własny koszt (cena biletu ok. 200 zł + pociąg ze Świnoujścia). Dojazd do
Kopenhagi na własny koszt. Cena j/w. Powrót z Hartlepool autokarem do Szczecina. Przejazd w cenie rejsu.
DANE DOTYCZĄCE UBIORU***
S
*
**
***
M
L
XL
XXL
naleŜy zaznaczyć cyfrą arabską kolejność wyboru jednostek: pierwsza, druga, trzecia
naleŜy zaznaczyć krzyŜykiem wybrany etap rejsu na określonej jednostce
naleŜy zakreślić odpowiedni rozmiar
UWAGA! Komisja Kwalifikacyjna nie jest zobowiązana do podania przyczyn odrzucenia danej kandydatury do
śeglarskiej Reprezentacji Miasta Szczecina. Komisja Kwalifikacyjna z przyczyn organizacyjnych moŜe zaproponować
inny przydział na jednostkę lub termin niŜ zadeklarowany przez kandydata. Postanowienia Komisji są ostateczne.
Deklarację naleŜy wypełnić drukowanymi literami i złoŜyć w sekretariacie
Centrum śeglarskiego – do 15 kwietnia 2010r.
ul. Przestrzenna 21 od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 16:00
lub w Biurze ds. Morskich – Urząd Miasta Szczecin pok. 4 – od poniedziałku do piątku w
godzinach od 7:30 do 15:30
ZGODA OPIEKUNA
WyraŜam zgodę na udział …………………………………………………… w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w
imię i nazwisko
regatach „The Tall Ships Races2010”. Jednocześnie wyraŜam zgodę na pokrycie kosztów powrotu mojego dziecka wraz
z opiekunem, w przypadku raŜącego naruszenia regulaminu jednostki (w szczególności naduŜycie alkoholu).
………………………........................................
miejscowość i data
…………………………………………………
czytelny podpis
OPINIA SZKOŁY
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………
………………………........................................
miejscowość i data
…………………………………………………
czytelny podpis
OPINIA LEKARSKA
Zaświadczam, Ŝe nie ma przeciwwskazań do udziału …………………………………………………………………………
imię i nazwisko
w rejsach morskich na jachtach i Ŝaglowcach.
………………………........................................
miejscowość i data
…………………………………………………
czytelny podpis
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
WyraŜam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości
przez Miasto Szczecin i jego jednostki organizacyjne, w tym Centrum śeglarskie (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych- Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami )- w celach
związanych z rekrutacją i utworzeniem śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2010.
WyraŜam zgodę na wykorzystanie nieodpłatne mojego wizerunku dla potrzeb promocyjnych Miasta Szczecin, jego
jednostek organizacyjnych w tym Centrum śeglarskiego oraz STI.
REGULAMIN
JeŜeli zostanę powołany w poczet reprezentacji, zobowiązuję się do systematycznego uczestniczenia w programie
przygotowań, uczestniczenia w obsłudze imprezy Dni Morza – Sail Szczecin, oraz przestrzegania zasad obowiązujących
w Centrum śeglarskim, oraz na jednostce, do której będę przypisany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w
przypadku nie podporządkowania się obowiązującym zasadom, mogę zostać skreślony z listy reprezentacji wraz z
utratą całkowitą lub częściową poniesionych kosztów.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w razie mojej rezygnacji z udziału w rejsie na mniej niŜ 14 dni przed jego
rozpoczęciem wpłacone przeze mnie pieniądze nie zostaną mi zwrócone.
Ponadto zobowiązuje się, do niezabierania w rejs sprzętu komputerowego.
………………………........................................
miejscowość i data
…………………………………………………
czytelny podpis