Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+

POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
Załącznik nr 2B do Regulaminu programów specjalnych
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE SPECJALNYM
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”
finansowanym ze środków Funduszu Pracy
Imię i nazwisko: .......................................................................................................................
PESEL: ......................................................................................................................................
1. Deklaruję dobrowolne przystąpienie do programu specjalnego „Aktywna kobieta – Aktywny
mężczyzna 50+”.
2. Oświadczam, że spełniam kryteria uprawniające do udziału w powyższym programie specjalnym:
a) jestem zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku i posiadam status osoby
bezrobotnej, oraz
b) ukończyłem/am 50 rok życia
c) zapoznałem/am się z Regulaminem realizacji programów specjalnych „Mama idzie do pracy”
i „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku
i akceptuję jego zapisy.
3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego1 za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej
Deklaracji uczestnictwa w programie specjalnym są zgodne z prawdą.
4.
Zobowiązuję się do:
a) Uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych formach wsparcia w ramach wybranej ścieżki
aktywizacji zawodowej (określonych w Indywidualnym Planie Działania).
b) W przypadku przerwania uczestnictwa w programie z własnej winy, zgadzam się na
poniesienie konsekwencji wynikających z zapisów ustawy m.in. pozbawienia statusu
bezrobotnego oraz zobowiązania do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia zgodnie
z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy (Dz.
U. z 2015r. poz. 149).
Leżajsk, .......................................
data
..........................................................................
czytelny podpis uczestnika projektu
WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU:
Potwierdzam, że na dzień podpisania deklaracji Pan/i ……………………………………………………………………..
posiada III profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c, pkt 3 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149).
Podpis pracownika Urzędu ......................................................................................................................
1
Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Program specjalny „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowany ze środków Funduszu Pracy
POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU SPECJALNEGO
„AKTYWNA KOBIETA – AKTYWNY MĘŻCZYZNA 50+”
W związku z przystąpieniem do programu specjalnego „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Leżajsku, ul.
Mickiewicza 56, 37-300 Leżajsk;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr
101 poz. 926 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji programu specjalnego
„Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowanego ze środków Funduszu Pracy;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji programu
specjalnego „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości ze środków Funduszu Pracy;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania podmiotom, które na zlecenie
Powiatowego Urzędu Pracy w Leżajsku uczestniczą w realizacji programu specjalnego „Aktywna
kobieta – Aktywny mężczyzna 50+”. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom
badawczym realizującym na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej badania
ewaluacyjne w ramach Funduszu Pracy oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej kontrole w ramach Funduszu Pracy;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach programu specjalnego;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Leżajsk, .......................................
DATA
....................................................................................
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROGRAMU SPECJALNEGO
Program specjalny „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” finansowany ze środków Funduszu Pracy