Załącznik Nr 1a do Specyfikacji Istotnych Warunków

Załącznik Nr 1a do Specyfikacji Istotnych Warunków

Załącznik Nr 1a
do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
ZP/ 07 / 2013
.................................................................
( pieczątka firmowa Wykonawcy )
.......................................... , dnia .......................2013 r.
( miejscowość )
L.p.
Nazwa
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
1
międzynarodowa
2
Zadanie 1 – Środki do
iniekcji
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
1
Epinephrinum
Adrenalina
inj. 1mg/ml
10 amp.
15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Epinephrinum
Aqua pro inject.
Atropinum sulf.
Atropinum sulf.
Betaloc
Clemastinum
Clonazepamum
Cordarone
Corhydron
Corhydron
Cyclonamine
Dexaven
Dexaven
Diclac
Dopaminum
hydrochloricum
Acidum tranexamicum
Fenactil
Fenactil
Adrenalina
inj. 300mcg/0,3ml
inj. 10ml
inj. 0,5mg/ml
inj. 1mg/ml
inj. 1mg/ml
inj. 2 mg/2 ml
inj. 1mg/ml
inj. 50mg/ml
inj. 100mg/ml
inj. 25mg/ml
inj. 250mg/2 ml
inj. 4mg/1ml
inj. 8mg/1ml
inj. 75 mg/3 ml
amp-strz
100 amp
10 amp.
10 amp.
5 amp.
5 amp.
10 amp.
6 amp.
5 fiol.
5 fiol.
5 amp.
10 amp.
10 amp.
10 amp.
20
50
20
20
10
40
20
150
300
60
60
110
60
100
inj. 40 mg/ml
10 amp.
40
inj. 100mg/ml
inj. 25mg/ml
inj. 5mg/ml
5 amp.
10 amp.
5 amp.
50
30
30
16
17
18
19
Exacyl
Cena
1
op.brutto
9
Wartość
Uwagi
brutto
10
11
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Furosemidum
Glucosum
Glucosum
Inj.Natr.Chlor.isot.
Kalium chloratum15%
Ketonal
Lignocainum
hydrochloricum 2%
Metoclopramid 0,5%
Natrium bicarb. 8.4%
Drotaverine
hydrochloride
30 Papaverinum
31
32
33
34
35
36
37
Aritazdinum
Tramadol
Noraminophenazonum
Noraminophenazonum
Salbutamol
Spasmalgon inj.
Theophyllinum
No-Spa
Papaverinum
H/Chlor.
Phenazolinum
Poltram
Pyralgin
Pyralgin
Theospirex
inj. 20mg/2ml
inj. 200mg/ml
inj. 400mg/ml
inj. 5 ml
10ml/20 meq k+ /cl—
inj. 100mg/2ml
5 amp.
10 amp.
10 amp.
100 amp.
20amp.
10 amp.
120
50
50
80
50
100
inj. 2ml
10 amp.
10
inj. 10 mg/2ml
inj. 20 ml
5 amp.
10 amp
40
30
inj. 40mg/2ml
5 amp.
50
inj. 40mg/2ml
10 amp.
30
inj. 100mg/2ml
inj. 50mg/ml
inj.1000mg/2ml
inj. 2500mg/5ml
inj. 05mg/ml
inj. 5ml
inj. 20mg/ml
10 amp.
5 amp.
5 amp.
5 amp.
10amp.
10 amp.
5 amp.
200
30
50
80
15
150
40
----------------- ----------- -------------
RAZEM:
L.p.
Nazwa
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
1
międzynarodowa
2
Zadanie 2 - Narkotyki
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
1
Morphine sulphate
Morphini
Sulfas
inj. 10mg/ml
10 amp.
1
1
Nazwa
międzynarodowa
2
Zadanie 3 - Tabletki
Paracetamolum
Uwagi
brutto
10
11
----------
----------------- ----------- -------------
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
Apap
Wartość
15
RAZEM:
L.p.
Cena
1
op.brutto
9
----------
tab. 500mg
50 tabl..
10
Cena
1
op.brutto
9
Wartość
Uwagi
brutto
10
11
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Captopril
Captopril
Carbo medicinalis
Ibuprofen
Loperamid
Nifuroksazyd
Polopiryna S
Propranolol
Diazotan izosorbidu
Sorbonit
tab. 12,5mg
tab. 25mg
tab. 300 mg
tab. 400mg
tab. 2mg
tab. 100mg
tab. 300mg
tab. 10mg
tab. 10mg
30 tabl.
30 tabl.
20tabl.
48 tabl.draż.
30 tabl.
24 tabl.powl
20 tabl.
50 tabl.
60 tabl.
100
100
40
15
10
50
30
45
50
L.p.
Nazwa
międzynarodowa
1
2
Zadanie 4 – Leki
psychotropowe
1 Hydroxyzinum
2 Hydroxyzinum
3 Hydroxyzinum
4 Hydroxyzinum syr.
5 Diazepam
6 Diazepam
7 Luminalum
8 Promazine
9 Relsed wlew.doodb.
10 Relsed wlew.doodb.
11 Haloperidol 0,2%
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
Relanium
Relanium
Promazin
tab. 25mg
tab. 10mg
inj. 50mg/ml
2mg/ml
inj. 5mg/ml
tab. 5mg
czopek 15mg
tab. 25mg
10mg/2,5m1
5mg/2,5m1
2mg/ml
30 tab.
30 tab.
5 amp.
1op. 200ml
5 amp.
20 tab.
10 czop.
60 tab.
5 flakon.
5 flakon.
10 ml krople
1
1
2
Wartość
Uwagi
brutto
10
11
----------------- ----------- -------------
Nazwa
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
międzynarodowa
2
Zadanie 5 – Preparaty
galenowe
Alantan
Aluminii acetotartras
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
Altacet
Cena
1
op.brutto
9
30
30
80
80
60
10
15
5
3
3
30
RAZEM:
L.p.
----------
----------------- ----------- -------------
RAZEM:
ung 30 g
10mg/g
1 tuba
75g tuba
15
10
Cena
1
op.brutto
9
---------Wartość
Uwagi
brutto
10
11
3
Preparat złożony
4
Silver sulfathiazole
5
6
7
8
flakon 10g
1 flakon
40
20 mg/g
1 tuba
20
Czopki glicerynowe
Enema płyn doodbyt.
Feminum żel
nawilżający
czop. 2g
flakon 150 ml
10 czopków
1 flakon
50
55
flakon 40 ml
1 flakon
50
Fenactil 4%
40mg/g
9 Lactulose syr.
101
Lidocainum
1
12 Lidocainum
13 Preparat złożony
14
15
16
17
18
Aphtin płyn do
j. ustnej
Argosulfan
ung.
Naproxen żel
Nitromint aer.podj.
Panthenol spray
Paracetamol
Ethacridini lactas
19 Preparat złożony
20 Ricini oleum virginale
21 Diosmectite
22 Spirytus salicylowy 2%
23 Woda utleniona 3%
1000 ml flakon
Lignocainum A
20mg/g
żel
Lignocainum U
20mg/g
żel
Linomag maść
200 mg/g
30g
100mg/g
0,4 mg/dawkę
but./ 130 ml
250mg/czopek
Rivel żel 30 g 5mg/g
Rp. Aqua
1 litr
purificata
30g płyn
3,76g /proszek do
Smecta
zawiesiny
20 mg/1 g
100 g/flakon
krople
doustne
1 flakon
20
10
1 tuba
10
1 tuba
50
1 tuba
20
1 tuba
1 op. 200 dóz
1 op.
10 czop.
1 tuba
10
40
30
30
50
1 op.
10
1 op.
10
30 torebek
10
800 g/op.
1 flakon
20
15
L.p.
1
1
----------
----------------- ----------- -------------
RAZEM:
Nazwa
Nazwa
Postać
Jednostka
Potrzebna
Cena
Proc.
międzynarodowa
2
Zadanie 6 – Leki i
środki p/cukrzycowe
GlucaGen 1mg Hypokit
handlowa
3
i dawka
4
miary
5
ilość
6
1 opak.netto
7
VAT
8
inj. Strzykawka z
1 zestaw
50
Cena
1
op.brutto
9
Wartość
Uwagi
brutto
10
11
2
3
4
5
6
7
8
Insulina Gensulin N
Insulina Gensulin R
Accu-Chek Active
Contour TS
Glucosense
Optium XIDO
iXell TD-4331
rozpuszczalnikiem
Inj. 100j/ml
inj.100j/ml
Testy paskowe
Testy paskowe
Testy paskowe
Testy paskowe
Testy paskowe
RAZEM:
1 fiolka
1 fiolka
50 szt./op.
50 szt./op.
50 szt./op.
50 szt./op.
50 szt./op.
20
20
50
50
50
50
50
----------------- ----------- -------------
----------