dane do ubezpieczenia

DANE DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO / ZDROWOTNEGO
1. Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
3. Nazwisko rodowe ……………………………………………………………………….
4. PESEL …………………………………………………………………...……………...
5. Seria i numer dowodu osobistego ………………………………………………………
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP …………………………………………………..
7. Adres zamieszkania:
a. Stały ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
b. Tymczasowy ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
c. Do korespondencji ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
8. Numery renty lub emerytury ……………………………………………………………
9. Wykształcenie …………………………………………………………………………..
10. Kasa regionalna / kasa branżowa *…………………………………………………….
11. Numer telefonu …………………………………………………………………………
12. Kod tytułu ubezpieczenia ……………………………………………………………….
13. Data przyznania zasiłku ………………………………………………………………...
………………………………
Podpis osoby ubezpieczonej
……………………………..
Podpis pracownika
*- niepotrzebne skreślić
MGOPS Sępopol
1.
DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓRZY NIE POSIADAJĄ
DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓRZY NIE POSIADAJĄ
WŁASNYCH DOCHODÓW (MĄŻ, ŻONA, SYN, CÓRKA)
WŁASNYCH DOCHODÓW (MĄŻ, ŻONA, SYN, CÓRKA)
Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………
1.
……………………………………………………………….
2.
Data i miejsce urodzenia …………………………….………
Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………
……………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………….………
……………………………………………………………….
3.
Nazwisko rodowe ……………………………………………
3.
Nazwisko rodowe ……………………………………………
4.
PESEL ……………………………………………….………
4.
PESEL ……………………………………………….………
5.
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………
5.
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………
6.
Numer identyfikacji podatkowej NIP ……………..…………
6.
Numer identyfikacji podatkowej NIP ……………..…………
7.
Adres zamieszkania:
7.
a.
Stały ……………………………………………..………..
Adres zamieszkania:
a.
……………………………………………...………
b.
……………………………………………...………
Tymczasowy ……………………………………..…….…
b.
………………………………………………………
c.
Stały ……………………………………………..………..
Tymczasowy ……………………………………..…….…
………………………………………………………
Do korespondencji …………………………………..……
c.
………………………………………………………
Do korespondencji …………………………………..……
………………………………………………………
8.
Numery renty lub emerytury …………………………………
8.
Numery renty lub emerytury …………………………………
9.
Wykształcenie ………………………………………..………
9.
Wykształcenie ………………………………………..………
10. Kasa regionalna / kasa branżowa *……………………………
10. Kasa regionalna / kasa branżowa *……………………………
11. Numer telefonu ………………………………………………
11. Numer telefonu ………………………………………………
*- niepotrzebne skreślić
1.
*- niepotrzebne skreśli
DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓRZY NIE POSIADAJĄ
DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓRZY NIE POSIADAJĄ
WŁASNYCH DOCHODÓW (MĄŻ, ŻONA, SYN, CÓRKA)
WŁASNYCH DOCHODÓW (MĄŻ, ŻONA, SYN, CÓRKA)
Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………
1.
……………………………………………………………….
2.
Data i miejsce urodzenia …………………………….………
Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………
……………………………………………………………….
2.
……………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………….………
……………………………………………………………….
3.
Nazwisko rodowe ……………………………………………
3.
Nazwisko rodowe ……………………………………………
4.
PESEL ……………………………………………….………
4.
PESEL ……………………………………………….………
5.
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………
5.
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………
6.
Numer identyfikacji podatkowej NIP ……………..…………
6.
Numer identyfikacji podatkowej NIP ……………..…………
7.
Adres zamieszkania:
7.
Adres zamieszkania:
a.
Stały ……………………………………………..………..
a.
……………………………………………...………
b.
……………………………………………...………
Tymczasowy ……………………………………..…….…
b.
………………………………………………………
c.
Stały ……………………………………………..………..
Tymczasowy ……………………………………..…….…
………………………………………………………
Do korespondencji …………………………………..……
c.
………………………………………………………
Do korespondencji …………………………………..……
………………………………………………………
8.
Numery renty lub emerytury …………………………………
8.
Numery renty lub emerytury …………………………………
9.
Wykształcenie ………………………………………..………
9.
Wykształcenie ………………………………………..………
10. Kasa regionalna / kasa branżowa *……………………………
10. Kasa regionalna / kasa branżowa *……………………………
11. Numer telefonu ………………………………………………
11. Numer telefonu ………………………………………………
*- niepotrzebne skreślić
*- niepotrzebne skreślić
MGOPS Sępopol