Formularz - zmiana struktury portfela i inwestowania

Nr Polisy
Formularz - dyspozycja Konwersji i zmiany inwestowania składek
1. Dane Ubezpieczającego / Ubezpieczonego
Nazwisko / Nazwa
Imię
Telefon
Adres
2. Dyspozycja Konwersji
a) Zmiana całej struktury Rachunku Jednostek Funduszy/ Rachunku Lokacyjnego Stałego
Lp. Kod
Udział %
Lp. Kod
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Udział %
Łącznie 1 – 10 = 100%, udział każdej pozycji w dyspozycji powinien być wskazany z dokładnością do 1%, jednak nie mniejszy niż 10%.
b) Zamiana części lub całości pozycji na Rachunku Jednostek Funduszy/ Rachunku Lokacyjnym Stałym
Dyspozycja II
Dyspozycja I
Sprzedaję*
Kupuję**
Sprzedaję*
Kupuję**
Dyspozycja III
Sprzedaję*
Kupuję**
Uwaga: Każda dyspozycja (nr I, Nr II itd.) dotyczy sprzedaży części lub całości tylko jednej pozycji. Na liście pozycji kupowanych nie mogą się znaleźć pozycje sprzedawane.
* W kolumnie „Sprzedaję” – określ jaką pozycję chcesz sprzedać, wpisując kod i % sprzedawanych środków.
** W kolumnie „Kupuję” – określ jaką pozycję/ jakie pozycje chcesz kupić za środki ze sprzedaży, wpisując kod i udział w % (10 – 90%, 100%).
Suma udziałów wszystkich pozycji kupowanych musi wynosić 100%.
3. Dyspozycja inwestowania przyszłych składek
Zakreśl jedną z opcji:
Dyspozycja jednorazowa (dotyczy tylko najbliższej wpłaconej po złożeniu dyspozycji jednorazowej Składki Dodatkowej)
Udział %
Lp. Kod
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Uwaga: Udział każdej pozycji w dyspozycji powinien być wskazany z dokładnością do 1%, jednak nie mniejszy niż 10%.
Na Rachunku Jednostek Funduszy/ Rachunku Lokacyjnym Stałym może być zapisane maksymalnie 10 pozycji inwestycyjnych.
Data
Miejscowość
Vienna Life Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S. A. Vienna Insurance Group
adres
infolinia
ul. Cybernetyki 7
02-677 Warszawa
801 888 000
tel.
fax
web
+48 22 460 22 22
+48 22 332 17 55
www.viennalife.pl
Udział %
Łącznie (1-10) =100%
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
(zgodny z wzorem na wniosku o zawarcie Umowy/
deklaracji przystąpienia do Umowy)
NIP: 951-19-33-418; KRS: Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy w Warszawie
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego - numer KRS 0000056463
Wysokość kapitału zakładowego: 82 000 000 PLN (opłacony w całości)
F-DKS-1701
Dyspozycja Stała (dotyczy wszystkich przyszłych składek)
Lp. Kod