zgodny na wzięcie udziału w akcji społecznej Magazynu

miejscowość: ……………………….., dnia ….……………r.
FORMULARZ Nr 2 - ZGODY NA WZIĘCIE UDZIAŁU
w akcji społecznej Magazynu KoBBieciarnia Beauty & The Business:
„MAMY Brzuszek. Macierzyństwo bez retuszu”
W CHARAKTERZE: MODELA
……………………………………………………..
…………………………………………………….
(imię i nazwisko obojga rodziców/ prawnych opiekunów)
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
1. Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Regulaminem akcji społecznej Magazynu KoBBieciarnia
Beauty & The Business: „MAMY Brzuszek. Macierzyństwo bez retuszu” (zwanej dalej: Akcją)
dostępnym na stronie internetowej: www.mamybrzuszek.com, z dnia 20 czerwca 2016r., nr 1/2016
oraz że akceptuję przedmiotowy regulamin.
2. Oświadczam, iż występuję w roli przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna) małoletniego
dziecka:
Imię małoletniego:
Nazwisko małoletniego:
PESEL:
Adres zamieszkania małoletniego:
Imię i nazwisko matki:
Imię i nazwisko ojca:
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zarejestrowanie oraz komercyjne i niekomercyjne
wykorzystywanie:
 wizerunku całego ciała mojego małoletniego dziecka/podopiecznego, w tym nagiego wizerunku
tego ciała (wraz z widokiem twarzy);
 wizerunku ciała małoletniego dziecka/podopiecznego (także nagiego) lub jego fragmentów (także
nagich), bez widoku twarzy,
w fotografiach wykonanych z jego udziałem podczas niniejszej Akcji, do celów publikacji zdjęć na:
- portalu: www.mmybrzuszek.com,
- stronie: www.kobbieciarnia.pl,
- fanpage-u portalu KoBBieciarnia Beauty & The Business na Facebooku:
https://www.facebook.com/kobbieciarnia/?fref=ts,
- stronach internetowych oraz fanpage-ach oficjalnych patronów medialnych oraz sponsorów
Akcji (uwidocznionych na stronie internetowej www.mamybrzuszek.com),
jak również innych portalach, magazynach i mediach, w celach związanych z promocją i
upowszechnieniem niniejszej Akcji.
1) ..…………………..…………………………..
2) ..……………………………………………….
(czytelne podpisy obojga rodziców lub prawnych opiekunów*)
* NA WYPADEK ŚMIERCI KTÓREGOŚ Z RODZICÓW/OPIEKUNÓW LUB W PRZYPADKACH, GDY OPIEKĘ NAD
MAŁOLETNIM SĄDOWNIE I PRAWOMOCNIE, PRZYZNANO TYLKO JEDNEMU Z RODZICÓ/OPIEKUNÓW – WYSTARCZY
ZGODA TEGOŻ Z RODZICÓW/OPIEKUNÓW, KTÓREMU POWIERZONO PIECZĘ NAD MAŁOLETNIM).
1