FORMULARZ Nr 1 - MAMY BRZUSZEK

miejscowość: ……………………….., dnia ….……………r.
FORMULARZ Nr 1 - ZGODY NA WZIĘCIE UDZIAŁU
w akcji społecznej Magazynu KoBBieciarnia Beauty & The Business:
„MAMY Brzuszek. Macierzyństwo bez retuszu”
W CHARAKTERZE: MODELKI
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Adres e-mail:
Numer telefonu:
Miasto organizacji sesji:
Organizator sesji: agencja marketingowa działająca pod nazwą: MW Mateusz Wasik, wydawca magazynu
KoBBieciarnia Beauty & The Business (www.kobbieciarnia.pl)
Koordynator sesji: Marta Justa-Janiszewska
1. Oświadczam, iż zapoznałam się z Regulaminem akcji społecznej Magazynu KoBBieciarnia Beauty
& The Business: „MAMY Brzuszek. Macierzyństwo bez retuszu” (zwanej dalej: Akcją) dostępnym na
stronie internetowej: www.mamybrzuszek.com, z dnia 20 czerwca 2016r., nr 1/2016 oraz że akceptuję
przedmiotowy regulamin i wyrażam zgodę na wzięcie udziału w sesji zdjęciowej zorganizowanej w
ramach wyżej wymienionej akcji społecznej na zasadach określonych treścią tego Regulaminu, w
charakterze modelki.
2. Udział w sesji biorę:  pojedynczo  z małoletnim dzieckiem
Imię małoletniego:
Nazwisko małoletniego:
PESEL:
Adres zamieszkania małoletniego:
Imię i nazwisko matki:
Imię i nazwisko ojca:
* [zaznaczyć x oraz wypełnić w zależności od wyboru odpowiedniej opcji]
3. Wyrażam zgodę na zarejestrowanie oraz komercyjne i niekomercyjne wykorzystanie:
[*zaznaczyć odpowiednią opcję]
 całego mojego wizerunku (wraz z widokiem twarzy), w tym także wizerunku mojego nagiego ciała
lub jego nagich fragmentów,
 wizerunku mojego ciała (także nagiego) lub jego fragmentów (także nagich), bez widoku twarzy,
w fotografiach wykonanych z moich udziałem podczas niniejszej Akcji, do celów publikacji zdjęć na:
- portalu: www.mmybrzuszek.com,
- stronie: www.kobbieciarnia.pl,
- fanpage-u portalu KoBBieciarnia Beauty & The Business na Facebooku:
https://www.facebook.com/kobbieciarnia/?fref=ts,
- stronach internetowych oraz fanpage-ach oficjalnych patronów medialnych oraz sponsorów
Akcji (uwidocznionych na stronie internetowej www.mamybrzuszek.com),
jak również innych portalach, magazynach i mediach, w celach związanych z promocją i
upowszechnieniem niniejszej Akcji.
4. W przypadku wzięcia udziału w sesji w towarzystwie małoletniego dziecka:
1
Oświadczam, iż dysponuję zgodą wszystkich prawnych opiekunów dziecka na wykorzystanie jego
wizerunku.
* [UWAGA: dotyczy Formularzu nr 2]
2