FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZETNICTWA DZIECKA W

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZETNICTWA DZIECKA W PROJEKCIE
Nr umowy
Priorytet w ramach którego realizowany jest
projekt
Działanie, w ramach którego realizowany
jest projekt
Poddziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt
Termin
od
realizacji
projektu
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w
regionach
9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i
zapewnienie wysokiej jakości usług
edukacyjnych świadczonych w systemie
oświaty
9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu
upowszechnienia edukacji przedszkolnej
01.10.2014
do
30.06.2015
FORMULARZ prosimy wypełniać drukowanymi literami,a pola wyboru zaznaczyć „X”
Ja, niżej podpisany/a
………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
Zamieszkały/a:
……..………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania: kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
Telefon kontaktowy:
………………………………………………………………………………………..
Nr PESEL
……….…………………………………………………………………………………
zgłaszam udział mojego dziecka
…………………………………………………..…..…………………………………..
(proszę podać imiona i nazwisko dziecka)
w zajęciach dydaktycznych realizowanych w Punkcie Przedszkolnym OLIWKOWY GAJ w
Łodzi w ramach Projektu „Nowa grupa w punkcie przedszkolnym OLIWKOWY GAJ”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
Oświadczam, że:
PESEL dziecka:
…………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka: …………………………..…………………………………
………………………………………… (kod, miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania)
ania przedszkolnego;
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
INFORMACJE DODATKOWE:
Czy dziecko jest wychowywane samotnie przez jednego z rodziców/opiekunów?
Status zatrudnienia rodziców/opiekunów:
o z rodziców/opiekunów pracuje
Rodzice/opiekunowie zatrudnieni są:
Liczba dzieci w gospodarstwie domowym:…………………………………………………...
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwych zeznań lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane i informacje zawarte w
Deklaracji uczestnictwa podałem/am zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
…………………………………………………………………………
podpis