2. ZMIANA DANYCH - Polisa

W N I O S E K D O T YC Z ĄCY Z M I A N Y DA N YC H
L U B WA R U N KÓ W U M O W Y U B E Z P I E C Z E N I A
POLISA NR:
-
-
1. DOTYCHCZASOWE DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ZMIANY: (proszę wskazać kim jest osoba zgłaszająca zmiany)
UBEZPIECZONY
UBEZPIECZAJĄCY
Imię/imiona:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
PESEL:
b. Wypełnia osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
NAZWA FIRMY:
NIP:
REGON:
2. ZMIANA DANYCH: (proszę wskazać dane aktualne oraz osobę, której dotyczy zmiana)
UBEZPIECZONY
UBEZPIECZAJĄCY
WSPÓŁUBEZPIECZONY (małżonek, rodzic Ubezpieczonego, rodzic małżonka Ubezpieczonego, dziecko ubezpieczonego)*)
a. imię
b. nazwisko / nazwa*
c. dowód osobisty*
NIP* / REGON*
e. adres do korespondencji
f. numer telefonu
g. numer rachunku bankowego
3. ZMIANA UPOSAŻONYCH: (proszę wskazać dane aktualne)
Imię/imiona:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
UDZIAŁ PROCENTOWY:
PESEL:
%
Imię/imiona:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
UDZIAŁ PROCENTOWY:
PESEL:
%
Imię/imiona:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
UDZIAŁ PROCENTOWY:
PESEL:
%
NAZWA FIRMY:
NIP:
REGON
UDZIAŁ PROCENTOWY:
%
4. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA: (wniosek o zmianę warunków umowy może złożyć wyłącznie Ubezpieczający)
a. wysokość sumy ubezpieczenia
zł
b. częstotliwość opłacania składki, zgodnie z zapisami OWU (miesięczna, kwartalna, półroczna, roczna, jednorazowa)*
c. Ubezpieczenie bezskładkowe
(jeżeli przewidują OWU)
miejscowość, data i podpis
Do wniosku o zmianę danych należy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego:
a. zmianę nazwiska (akt małżeństwa, dowód osobisty, orzeczenie sądu itp.) oraz dodatkowo prosimy
osobę, która zmieniła nazwisko o złożenie poniżej nowego wzoru podpisu).
wego rejestru), w przypadku gdy
zmiana dotyczy osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej oraz
dodatkowo prosimy o złożenie podpisów przez osoby uprawnione do
Niniejszy formularz należy przesłać na adres Centrali Towarzystwa w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa
Powyższe zmiany będą obowiązywać od dnia wpływu wniosku do „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
* niepotrzebne skreślić
„POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, adres: Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa, tel.: 22 501 68 88,
fax: 22 501 68 77. Zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Rejestr Przedsiębiorców Nr KRS: 0000057533,
NIP 525-10-01-382, REGON 011133445. Kapitał zakładowy 57.313.250,00 zł, opłacony w całości.
1