zał. nr 2 - Formularz cenowy plik PDF

Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 1
(O/XXIV)
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
1. Elektroniczna waga kolumnowa ze wzrostomierzem
Jedn. m
Ilość
szt.
1
Cena jednostkowa brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 1
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do składania
Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 2
(O/XXIV)
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
LP.
Jedn. m
Ilość
1. Wózek inwalidzki (rehabilitacyjny) standardowy, dla osoby dorosłej
szt.
1
2. Wózek opatrunkowy
szt.
2
3. Kozetka lekarska metalowa
szt.
2
szt.
1
4.
Krzesło (stanowisko) do pobierania krwi uniwersalne, z tacką, kolor tapicerki do
uzgodnienia z Zamawiającym
Cena jednostkowa brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 2
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do
składania Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 3
(O/XXIV)
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
Jedn. m
Ilość
1. Łóżko medyczne z leżem 4 – segmentowym
szt.
3
2. Łóżko medyczne z leżem 2 – segmentowym
szt.
80
3. Wielofunkcyjne łóżko elektryczne
szt.
1
4. Szafka przyłóżkowa z blatem bocznym
szt.
4
5. Szafka przyłóżkowa
szt.
80
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 3
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby
upoważnionej do składania Oświadczeń woli w imieniu
Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 4
(O/XXIV)
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
Jedn. m
Ilość
1.
Macerator do utylizacji zużytych naczyń jednorazowego użytku wykonanych
z pulpy celulozowej
szt.
1
2.
Basen jednorazowy z pulpy celulozowej przeznaczony do utylizacji w
maceratorze
szt.
100
3.
Kaczka jednorazowa z pulpy celulozowej przeznaczona do utylizacji w
maceratorze
szt.
100
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 4
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby
upoważnionej do składania Oświadczeń woli w imieniu
Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 5
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
1. Respirator napędzany tlenem
Jedn. m
Ilość
szt.
1
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 5
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby
upoważnionej do składania Oświadczeń woli w imieniu
Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 6
LP.
1. Plecak ratowniczy
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
Jedn. m
Ilość
szt.
1
Cena jednostkowa brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 6
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do
składania Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 7
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
LP.
1.
Mobilny defibrylator z kardiometrem, wewnętrzną drukarką, modułem umożliwiającym
przesył danych przystosowany do montażu w karetce
Jedn. m
Ilość
szt.
1
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 7
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby
upoważnionej do składania Oświadczeń woli w imieniu
Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 8
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
Jedn. m
Ilość
1. Pas wzmacniany do całkowitego unieruchomienia rąk z zapięciem magnetycznym rozmiar „M”
kpl
3
2. Pas wzmacniany do całkowitego unieruchomienia rąk z zapięciem magnetycznym rozmiar „L”
kpl
1
3. Pas wzmacniany do całkowitego unieruchomienia stóp z zapięciem magnetycznym rozmiar M”
kpl
3
4. Pas wzmacniany do całkowitego unieruchomienia stóp z zapięciem magnetycznym rozmiar „L”
kpl
1
Cena jednostkowa brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 8
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do
składania Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
Załącznik nr 2
Formularz cenowy na dostawę sprzętu medycznego
Pakiet nr 9
LP.
NAZWA I OPIS ARTYKUŁU
1. Wózek inwalidzki (rehabilitacyjny) standardowy, dla osoby dorosłej, pełne koła
Jedn. m
Ilość
szt.
4
Cena jednostkowa brutto
Wartość brutto
(cena jednostkowa brutto x ilość)
Wartość brutto
RAZEM ŁĄCZNA WARTOŚĆ (SUMA) PAKIETU NR 9
(Miejscowość i data)
Czytelny podpis lub podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do
składania Oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy