Streszczenie rozprawy lek. A. Warzecha

Adam Warzecha
Klinika Neurochirurgii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Promotor: prof. zw. dr hab. n. med. Waldemar Koszewski
„Mechanizmy i uwarunkowania występowania hyponatremii po krwotoku podpajęczynówkowym z
pękniętych tętniaków nadnamiotowych’’.
Streszczenie
1.Sód – występowanie i rola sodu w przyrodzie.
Sód należy do pierwiastków z grupy litowców, do której należą także lit, potas, rubid, cez i frans.
W przyrodzie sód występuje w górnych warstwach skorupy ziemskiej, głownie w postaci kationów
sodowych zawartych w solach rozpuszczonych w wodach oceanów oraz minerałach, np. skaleniach
i saletrze. W organizmie sód zawarty jest przede wszystkim w przestrzeni wodnej
zewnątrzkomórkowej. Dystrybucja sodu jest ściśle związana z dystrybucją wody – odpowiada ona
za utrzymanie izoosmolalności i izojonii ustroju. vustrojowego o wyższej osmolalności, czyli w
praktyce o wyższym stężeniu kationów sodowych. Sód razem z potasem i chlorkiem utrzymuje
błony komórkowe w stanie polaryzacji, a więc warunkuje
pobudliwość komórek na bodźce
zewnętrzne.
2. Hyponatremia jako powikłanie krwotoku podpajęczynówkowego jak i terapii stosowanej w
krwotoku podpajęczynówkowym.
Częstość hyponatremii występującej po krwotoku podpajęczynówkowym wynosi między 29-43%,
występuje zazwyczaj w ostrym okresie choroby – najczęściej pomiędzy 4 a 10 dniem po krwotoku.
Badania wskazują częstsze występowanie hyponatremii w przypadku krwotoku z tętniaków
zlokalizowanych na tętnicy łączącej przedniej. U pacjentów z hyponatremią częściej niż w
przypadkach jej nieobecności obserwuje się występowanie objawowego skurczu naczyniowego i
udaru
niedokrwiennego
mózgu.
Powszechnie
hyponatremię
w
przebiegu
krwotoku
podpajęczynówkowego wiąże się z dwoma zespołami – zespołem nadmiernego wydalania hormonu
antydiuretycznego (ang. SIADH) oraz z zespołem mózgowej utraty soli (ang.CSW). Oba te zespoły
mogą wikłać ,,pełny profil’’ objawów klinicznych hyponatremii z zaburzeniami świadomości i
śpiączką włącznie.
Innymi przyczynami hyponatremii u pacjentów po krwotoku podpajęczynówkowym może być
obecność we krwi substancji osmotycznie czynnych, co obserwuje się przy
leczeniu
przeciwobrzękowym substancjami
osmotycznie czynnymi takimi jak np. mannitol i jak i w
przypadku hiperglikemii – zarówno jatrogennej, jaki i wynikającej z cukrzycy . Należy w końcu
wspomnieć o przypadkach hyponatremii jatrogennej związanej z zastosowaniem leków
moczopędnych jak i hyponatremii związanej z niekontrolowanym wyrównywaniem hypernatremii.
W wyżej wymienionych przypadkach nie obserwuje się zazwyczaj zaburzeń świadomości.
3 Cel pracy.
Celem pracy była weryfikacja hipotezy badawczej, tzn. zbadanie czy istnieje relacja między
występowaniem hyponatremii a ciężkością stanu neurologicznego oraz czy hyponatremia może być
niezależnym (negatywnym) czynnikiem rokowniczym u pacjentów po SAH z pękniętego tętniaka
wewnątrzczaszkowego.
4. Materiał.
Materiał badawczy stanowi nieselekcjonowana grupa 81 pacjentów hospitalizowanych
w
Klinicznym Oddziale Neurochirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie w okresie od maja 2003
roku do lutego 2007 z powodu samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego z pękniętych
tętniaków wewnątrzczaszkowych. W grupie tej znalazło się 45 kobiet i 36 mężczyzn, którzy
stanowili odpowiednio 55.6 % i 44.4 % badanej grupy. Rozpiętość wieku pacjentów wyniosła od
22 do 81 lat, ze średnią wieku 51.5 roku. Badanie miało charakter prospektywny, otwarty,
obejmowało kolejnych nieselekcjonowanych pacjentów przyjmowanych do ośrodka prowadzącego
badanie (Kliniczny Odział Neurochirurgii Szpitala Bielańskiego w Warszawie) w opisywanym
okresie.
Kryterium
włączenia
do
badania
było
rozpoznanie
samoistnego
krwawienia
podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka wewnątrzczaszkowego na podstawie badania
tomografii komputerowej głowy, uzupełnionego o badanie angio-tomografii komputerowej głowy
lub subtrakcyjnej angiografii mózgowej.
5. Metody.
Ocena kliniczna pacjentów.
Ocena kliniczna pacjentów, była przeprowadzana od momentu przyjęcia do szpitala, przez 10
kolejnych dni lub do momentu wypisania pacjenta z oddziału, raz na dobę. W ocenie stanu
neurologicznego przy przyjęciu do oddziału korzystano ze skali Światowego
Związku
Neurochirurgów (ang.WFNS – World Federation of Neurosurgeons). W trakcie pobytu stan
chorych oceniano
przypadku
w skali śpiączki Glasgow (ang. GCS – Glasgow Coma Scale) [54].
pogorszenia
stanu
neurologicznego,
przy
nieobecności
powikłań
W
ogólnych,
wykonywano kontrolne badanie tomografii komputerowej głowy. Kontrolne badanie TK miało na
celu wykluczenie innych niż skurcz naczyniowy przyczyn pogorszenia stanu neurologicznego, tj.
powtórnego krwawienia z tętniaka lub wodogłowia. Stan pacjenta w dniu wypisu z oddziału lub w
przypadku śmierci pacjenta oceniany był w wyjściowej skali Glasgow (ang. Glasgow Outcome
Scale).
Ocena stopnia krwawienia podpajęczynówkowego
Nasilenie krwawienia podpajęczynówkowego oceniano w przekrojach osiowych jednofazowego
badania tomografii komputerowej głowy, w oparciu o czterostopniową skalę Fisher’a, w której
odpowiednio stopniem pierwszym określano brak SAH, stopniem drugim rozlany SAH lub cienki
SAH w warstwie < 1mm grubości, stopniem trzecim określano obecność wyraźnych skrzepów krwi
lub SAH widoczny w warstwach grubości > 1 mm. Stopniem czwartym określono obecność krwiaka
śródmózgowego lub krwiaka wewnątrzkomorowego.
Badania naczyniowe mózgu.
Pacjenci, u których stwierdzono w badaniu TK cechy krwawienia podpajęczynówkowego,
poddawani byli standardowo badaniu angio-tomografii komputerowej głowy (ang. CTA –
Computed Tomography Angiography). W przypadku uzyskania negatywnego wyniku badania
angio-TK, diagnostykę uzupełniano o badanie mózgowej angiografii subtrakcyjnej (ang. DSA –
Digital Subtraction Angiography).
Skurcz naczyniowy
Kryterium rozpoznania skurczu naczyniowego było stwierdzenie średniej szybkości przepływu
krwi przez tętnice środkowe mózgu na poziomie > 120 cm/s lub wzrost średniej szybkości
przepływu o 50 cm/s w ciągu jednej doby. W ocenie skurczu naczyniowego korzystano
również ze współczynnika Lindegaard.
Ocena laboratoryjna
Ocena labolatoryjna pacjentów opierała się na codziennym oznaczaniu stężenia sodu, potasu, glukozy,
ciężaru właściwego moczu oraz stężenia peptydu natriuretycznego NT pro BNP. Ograniczeniem
bieżącego badania był brak możliwości oceny osmolalności osocza i moczu w ośrodku, w którym
prowadzone było badanie. Prawidłowe stężenie sodu mieściło się w zakresie 135-145 mmol/l, potasu:
3.5-5.0 mmol/l, glukozy: 70-115 mg/dl. Prawidłowa wartość ciężaru właściwego moczu plasowała się
w zakresie 1.023 – 1.035 g/cm3. Stężenie NT pro BNP oznaczano w jednostce pg/ml. Dotychczas nie
ustalno zakresu normy pro BNP w diagnostyce natriurezy. Uważa się, że wystąpienie nartiurezy i
hyponatremii nie zależy od bezwzględnej wartości stężenia pro BNP, ale od stopnia jego wzrostu.
Warto wspomnieć, że w diagnostyce zastoinowej niewydolności krążenia u osób dorosłych, za górny
zakres normy dla pro BNP uważa się wartość 300 pg/ml.
Metodyka analizy statystycznej
W ocenie statystycznej badania dla oceny wartości parametrycznych posługiwano się testem T
(studenta), dla oceny wartości nieparametrycznych posługiwano się testem chi-kwadrat.
6. Wyniki
Częstość występowania hyponatremii
Badaną kohortę podzielono na dwie grupy – grupę z hyponatremią oraz grupę bez hyponatremii, w
której stwierdzano normo- lub hypernatremię. Spośród 81 badanych, hyponatremia wystąpiła u 26
pacjentów (32.10% przyp.), normo- i hypernatremia w sumie u 55 pacjentów (67.90% przyp.)
Wiek
W badaniu wzięli udział pacjenci w wieku od 22 do 81 lat. Średni wiek badanej kohorty wyniósł 51.5
lat.
Analiza wariancji nie wykazała znamiennym statystycznie różnic w zakresie wieku
pomiędzy grupą bez i z hyponatremią (Pr > F 0.2975).
Płeć
W badanej grupie 81 osób, było 45 kobiet (55.56 %) i 36 mężczyzn (44.44 %). W grupie bez
hyponatremii znalazło się 55 osób – 32 kobiety (58.18 %) i 23 mężczyzn (41.82%). W grupie z
hiponatremią było 26 osób – 13 kobiet (50 %) i 13 mężczyzn (50%). Analiza statystyczna metodą
niezależności Pearsona ( χ2 ) nie ujawniła statystycznych różnic w rozkładzie płci pomiędzy grupą
bez i z hiponatremią (Prob. 0.4890).
Wzrost
Średni wzrost całej badanej kohorty wyniósł 166.9 cm. Analiza statystyczna
nie ujawniła
znamiennych różnic w zakresie wieku pomiędzy grupą z i bez hiponatremii (Pr > F 0.8224).
Masa ciała
Średnia masa ciała całej badanej grupy wyniosła 71.98 kg. Analiza statystyczna nie wykazała
znamiennych statystycznie różnic w zakresie masy ciała pomiędzy grupą bez i z obniżonym stężeniem
sodu we krwi (Pr > F 0.2257).
Lokalizacja tętniaka
W badanej grupie pacjentów tętniaki według częstości występowania były położone na tętnicy
łączącej przedniej u 37.33% pacjentów, na tętnicy środkowej mózgu u 32% pacjentów, na tętnicy
szyjnej wewnętrznej 24% pacjentów, na tętnicy przedniej mózgu u 4% pacjentów. Analiza
statystyczna χ2 nie wykazała zamiennego związku miedzy lokalizacją tętniaka a występowaniem
hyponatremii (prob. 0.6857), chociaż w grupie pacjentów z hyponatremią tętniaki położone na tętnicy
środkowej mózgu i tętnicy szyjnej wewnętrznej występowały nieznacznie częściej. Częste
występowanie tętniaków kompleksu tętnicy łączącej przedniej w obu grupach związane było ogólną
przewagą tętniaków w tej lokalizacji.
Skala intensywności krwotoku wg skali Fishera
Pomimo braku znamienności statystycznej, pacjenci, którzy kwalifikowani byli do ,,lżejszych” grup
intensywności krwotoku podpajęczynówkowego (I i II), rzadziej rozwijali hyponatremię. Odmiennie
było w przypadku grupy III – tj. intensywnego krwotoku podpajęczynówkowego. Grupa III –
najczęściej spotykana wśród pacjentów badanej kohorty (53.09%) - nieco częściej wiązała się z
występowaniem hyponatremii (65.38% pacjentów gr III Fishera), niż z brakiem hyponatremii (47.27%
pacjentów gr III Fishera). Bak znamienności statystycznej w tym przypadku może wiązać się z małą
liczebnością grupy hyponatremicznej. W przypadku grupy IV skali Fishera (krwotok śródmózgowy
lub/i dokomorowy) nie stwierdzono znaczących różnic miedzy obiema badanymi grupami.
Skala WFNS (World Federation of Neurosurgeons).
Jedynie pomiędzy grupami II i IV WFNS stwierdzono znaczące procentowo różnice. Do grupy II
WFNS częściej zaliczane były osoby u których obserwowano normo- lub hypernatremię, chociaż w
toku analizy metodą χ2 nie stwierdzono znamienności, a jedynie tendencję statystyczną (Prob. 0.0787).
Do grupy IV WFNS statystycznie częściej kwalifikowano osoby, u których w toku 10-dniowej
obserwacji stwierdzano hyponatremię (prob. 0.0384). Nie stwierdzono znaczących różnic pomiędzy
grupami bez i z hyponatremią w zakresie grup I, III i V WFNS.
Stężenie sodu w poszczególnych dniach obserwacji (1-10)
W toku dziesięciu dni obserwacji zaobserwowano dwa szczyty występowania hyponatremii, wczesny i
późny. Pierwszy szczyt, wczesnej hyponatremii był krótkotrwały, tzn. wystąpił w pierwszej dobie po
SAH. W ciągu kolejnych trzech dni obserwacji, tzn. w dniach 2-4 nie obserwowano znamiennych
statystycznie różnic w poziomie stężenia sodu pomiędzy obiema badanymi grupami. Drugi szczyt -
późnej hyponatremii przypadł w dniach 5-10, przy czym znamienne statystycznie różnice pomiędzy
obiema badanymi grupami, obserwowano w okresie 5-9 dzień po SAH.
Bilans płynów
W toku 10-dniowej obserwacji nie obserwowano statystycznych różnic między badanymi
grupami.
W grupie osób z hyponatremią szóstego dnia obserwacji stwierdzono tendencję do niższych wartości
bilansu płynów, natomiast w dniach siódmym i dziesiątym tendencję do wyższych wartości bilansu
płynów w porównaniu do grupy osób bez hyponatremii.
Skurcz naczyniowy
Wśród osób, u których nie stwierdzono hyponatremii. Tak wczesne stwierdzenie skurczu
naczyniowego mogło wynikać z błędnej oceny czasu wystąpienia SAH ( min. w przypadku skąpoobjawowego SAH lub w przypadku re-bleedingu). W toku dalszej obserwacji, tj. w okresie od 3. do 7.
doby po SAH stwierdzono znamiennie częstsze występowanie skurczu naczyniowego, w grupie osób
z hyponatremią, aczkolwiek pewnym ograniczeniem
powyższej analizy jest mała reprezentacja
badanej grupy hyponatremicznej. W przedziale od 8 do 10 doby po SAH nie obserwowano różnic
pomiędzy badanymi grupami w zakresie skurczu naczyniowego.
Stężenie NT pro BNP
Wzrost stężenia pro BNP w grupie osób, u których wystąpiła hyponatremią, następuje około 6 dnia po
SAH (średnia 1100 pg/ml), a znamienny statystycznie wzrost stężenia pro BNP w tej grupie
obserwowany jest 10 dnia po SAH (średnia 2100 pg/ml). W grupie bez hyponatremii, znamienne jest
utrzymywanie się pro BNP na względnie niskich poziomach przez cały okres obserwacji (średnie pro
BNP w przedziale 120-400 pg/ml). Ograniczenie okresu obserwacji do 10 dnia po SAH, nie pozwala
na stwierdzenie dalszego rozkładu stężeń pro BNP w obu badanych grupach.
Skala Glasgow Outcome Scale
Analiza oceny końcowego stanu klinicznego kohorty wg skali GOS, wykazała, że w zakresie stopni od
pierwszego do czwartego nie obserwowano różnic statystycznych pomiędzy badanymi grupami.
Odmiennie było w przypadku najcięższego klinicznie – stopnia piątego skali GOS, do którego
znamiennie częściej kwalifikowani byli pacjenci, bez hyponatremii.
Wniosk
Hyponatremia związana z SAH wstępuje zazwyczaj powyżej 4 dnia po SAH i jest związana z
zespołem CSW i czynnikiem BNP. Wczesne stwierdzenie negatywnego bilansu sodowego może
decydować o skutecznym leczeniu hyponatremii po SAH. Czynnikiem wyzwalającym hyponatremię
może być skurcz naczyniowy, który poprzedza wyrzut BNP o co najmniej 24 godziny, dlatego
konieczne jest wczesne rozpoznawanie skurczu i wdrożenia terapii 3-H.Prowadząc suplementację
sodu należy pamiętać o ryzyku centralnej mielinolizy mostu w przypadku korekty szybszej niż 8
mmol / 12 godzin (chociaż zespół ten występuje częściej w przebiegu korekcji hypernatremii).
W przypadku wystąpienia hyponatremii po SAH należy pamiętać o rzadkich przypadkach zespołu
SIADH z koniecznością wprowadzenia restrykcji płynów. Monitorowanie bilansu sodowego, wolemii
ustroju (poprzez pomiary CVP, PCPW) oraz kryteriów biochemicznych (Na, K, mocznik, kreatynina,
BUN, hematokryt) ułatwia rozpoznanie SIADH.
Możliwe jest współwystępowanie zespołów SIADH i CSW, szczególnie we wczesnym okresie po
SAH. W świetle przeprowadzonych badań wydaje się, że hyponatremia po SAH nie jest związana w
sposób bezpośredni z ciężkością stanu chorego. Wydaje się, że hyponatremia może być związana z
ciężkością stanu chorego w sposób pośredni, w przypadkach skurczu naczyniowego, w którym
hyponatremia związana z hypowolemią ustroju, w przebiegu niekontrolowanego zespołu CSW, może
prowadzić do nasilenia skurczu i pogłębienia niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. Hyponatremia
występująca po krwotoku podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka wewnątrzczaszkowego, nie
jest niezależnym, negatywnym czynnikiem rokowniczym.
Negatywne zanaczenie hyponatretmii
ujawnia się wyraźnie w tych sytuacjach, w których hyponatremia współwystępuje ze skurczem
naczyniowym (raczej jako następstwo skurczu, a nie czynnik występujący niezależnie), nasilając
efekty skurczu w mechaniźmie błędnego koła chorobowego.
Bibliografia
1. Adams RA, Victor M, Mancall LE. Central Pontine Myelinolysis. Arch Neurol Psychiatry:
91(2):154-72, 1959.
2. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Study of Brain Electrolytes and Organic Osmolytes During
Correction of Chronic Hyponatremia. Implications for the Pathogenesis of Central Pontine
Myelinolysis. J Clin Invest: 88(1):303-9, 1991
3. Cohen BJ, Jordan MH, Chapin SD, Cape B, Laureno R. Pontine Myelinolysis After Correction
of Hyponatremia During Burn Resuscitation.J Burn Care Rehabil: 12(2):153-6, 1991.
4. Laureno R. Central Pontine Myelinolysis Following Rapid Correction of Hyponatremia. Ann.
Neurol: 13:232-42, 1983.
5. Laureno R , Karp BI: Myelinolysis After Correction of Hyponatremia. Ann Intern Med: 126(1):
57-62, 1997
6. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS Jr.: Osmotic Demyelination Syndrome Following Correction
of Hyponatremia. N Eng J Med: 314(2): 1535-42, 1986.
7. J Peters, L Welt, E Sims, J Orlofff, J Needham; A Salt Wasting Syndrome Associated with
Cerebral Disease. Trans Assoc Am Physiol: 63: 57–64, 1950.
8. Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review, Neurosugery: 39(2): 421-2, 1996.
9. Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome. Crit Care Clin: 17(1):125-38, 2001.
10. Sviri GE, Shik V, Raz B, Soustiel JF. Role of Brain Natriuretic Peptide in Cerebral Vasospasm.
Acta Neurochir (Wien): 145(10):851-60, 2003.
11. Tomida M, Muraki M, Uemura K, Yamasaki K: Plasma Concentrations of Brain Natriuretic
Peptide in Patients with Subarachnoid Hemorrhage, Stroke 29(8): 1584-7, 1998.
12. Schwartz WB, Bennet W, Curelop S, Batter FC. A Syndrome of Renal Sodium Loss and
Hyponatremia Probably Resulting from Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone. Am J
Med: 23(4):529-42, 1957.
13. Kokot F. Choroby Wewnętrzne. Wydanie VI, PZWL: 631-635, 1996.
14. Herold G. Medycyna Wewnętrzna. Wydanie II, PZWL: 787-788, 1996.
15. Kovacs L, Robertson GL. Syndrome of inappropriate antidiuresis. Endocrinol Metab Clin
North Am: 21(4):859-75, 1992.
16. Kovacs L, Robertson GL. Disorders of Water Balance--Hyponatraemia and Hypernatraemia.
Baillieres Clin Endocrinol Metab :6(1):107-27,1992.
17. Palmer BF. Hyponatremia in Patients with Central Nervous System Disease: SIADH versus
CSW. Trends Endocrinol Metab: 14(4):182-7, 2003.
18. Chad DC, Gottfried ON, Liu JK, Couldwell WT: Hyponatremia in Neurosurgical Patients:
Diagnosis and Management. Neurosurg Focus 16 (4): 1-10, 2004.
19. Palmer BF. Hyponatraemia in a Neurosurgical Patient: Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
Hormone Secretion Versus Cerebral Salt Wasting. Nephrol Dial Transplant 15(2): 262-8,
2000.
20. Koźniewska E, Gadamski R, Klapczyńska K, Wojda R, Rafałowska J. Morphological Changes
in the Brain During Experimental Hyponatraemia. Do Vasopressin and Gender Matter? Folia
Neuropathol.: 46(4):271-7, 2008.
21. Laszlo FA, Varga C, Nakamura. Vasopressin Receptor Antagonist OPC-31260 Prevents
Cerebral Oedema After Subarachnoid Haemorrhage. Eur J Pharmacol.:364(2-3): 115-22, 1999
22. Rosenberg GA, Scremin O, Estrada E, Kyner WT: Arginine VasopressinV1-Antagonist and
Atrial Natriuretic Peptide Reduce Hemorrhagic Brain Edema in Rats. Stroke 23:1767–1773,
1992.
23. Nagao S, Kagawa M, Bemana I, Kuniyoshi T, Ogawa T, Honma Y, Kuyama H. Treatment of
Vasogenic Brain Edema with Arginine Vasopressin Receptor Antagonist- an Experimental
Study. Acta Neurochir Suppl (Wien): 60: 502-4, 1994.
24. Trandafir CC, Nishihashi T, Wang A, Murakami S, Ji X, Kurahashi K. Participation of
Vasopressin in the Development of Cerebral Vasospasm in a Rat Model of Subarachnoid
Haemorrhage. Clin Exp Pharmacol Physiol 31: 261–266, 2004.
25. Lohani S, Devkota UP, Hyponatremia in Patients with Traumatic Brain injury: Etiology,
Incidence, and Severity Correlation. World Neurosurg. 76(3-4): 355-60, 2011
26. Moro N, Katayama Y, Igarashi T, Mori T, KawamataT, Kojima J. Hyponatremia in Patients with
Traumatic Brain Injury: Incidence, Mechanism, and Response to Sodium Supplementation or
Retention Therapy with Hydrocortisone. Surg Neurol 68:387-393, 2007.
27. Albanese A, P Hindmarsh P, Stanhope R. Management of Hyponatraemia in Patients with
Acute Cerebral Insults. Arch Dis Child: 85: 246–251, 2001
28. Doczi T, Tarjanyi J, Huszka E, Kiss J. Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic
Hormone (SIADH) after Head Injury. J Neurosurg 10:685-688, 1982.
29. Nelson BF, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia in Intracranial Disease: Perhaps
not the Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone (SIADH). J Neurosurg.:
55(6):938-41, 1981
30. Webster JB, Bell KR. Primary Adrenal Insufficiency Following Traumatic Brain Injury: a Case
Report and Review of the Literature. Arch. Phys Med Rehabil.: 78(3):314-8, 1997.
31. Hudgins RJ, Burstein FD, Boydston WR: Total Calvarial Reconstruction for Sagittal Synostosis
in Older Infants and Children. J Neurosurg 78:199–204, 1993
32. Cladis FP, Bykowski M, Schmitt E, Naran S, Moritz ML, Cray J, Grunwaldt L, Losee J:
Postoperative Hyponatremia Following Cranial Vault Remodeling in Craniosynostosis, Paediatr
Anaesth. 21(10): 1020-5, 2011.
33. Levine JP, Stelnicki E, Wiener HL, Bradley JP, McCarthy JG: Hyponatremia in the
Postoperative Craniofacial Pediatric Patient Population: a Connection to Cerebral Salt Wasting
Syndrome and Management of the Disorder, Plast Reconstr Surg. 108(6): 1501-8, 2001
34. Hardesty DA, Todd J. Kilbaugh TJ, Storm PB: Cerebral Salt Wasting Syndrome in PostOperative Pediatric Brain Tumor Patients, Neurocrit Care 17:382–387, 2012
35. Berkenbosch JW, Lentz CW, Jimenez DF, Tobias JD. Cerebral Salt Wasting Syndrome
Following Brain Injury in Three Pediatric Patients: Suggestions for Rapid Diagnosis and
Therapy. Pediatr Neurosurg. 36:75–9, 2002.
36. Ultmann MC, Hoffman GE, Nelson PB, Robinson AG. Transient Hyponatremia after Damage to
the Neurohypophysis. Neuroendocrinoloy: 56(6):803-11, 1992
37. Kelly DF, Laws ER Jr, Fossett D. Delayed Hyponatremia after Transsphenoidal Surgery for
Pituitary Adenoma. Report of Nine Cases. J Neurosurg.: 55(6):938-41, 1981
38. Taylor SL, Tyrrell JB, Wilson CB. Delayed Onset of Hyponatremia after Transsphenoidal
Surgery for Pituitary Adenomas. Neurosurgery: 37(4):649-53, 1995.
39. Olson BR, Rubino D, Gumowski J, Oldfield EH. Isolated Hyponatremia after Transsphenoidal
Pituitary Surgery. J.Clin Endocrinol Metab.: 80(1):85-91, 1995
40. Sata A, Hizuka N, Kawamata T, Hori T, Takano K. Hyponatremia after Transsphenoidal Surgery
for Hypothalamo-pituitary Tumors. Neuroendocrinoloy: 83(2):117-22, 2006
41. SayamaT, Inamura T, Matsushima T, Inoha S, , Inoue T, Fukui M: High Incidence of
Hyponatremia with Ruptured Anterior Communicating Artery Aneurysms, Neurol Res. 22(2):
151-5, 2000.
42. Qureshi AI, Suri MFK, Sung GY, Straw RN, Abutaher MY, Saad M, Gutermann LR, Hopkins
LN: Prognostic Significance of hyponatremia and Hypernatremia among Patients with
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Neurosugery 50, No. 4:749-756, 2002.
43. Sviri EG, Feinsod M, Soustiel JF: Brain Natriuretic Peptide and Cerebral Vasospasm in
Subarachnoid Hemorrhage. Clinical and TCD Correlations, Stroke 31: 118-122, 2000.
44. McGirt MJ, Blessing R, Nimjee SM, Friedman AH, Alexander MJ, Laskowitz DT, Lynch JR:
Correlation of Serum Brain Natriuretic Peptide with Hyponatremia and Delayed Ischemic
Neurological Deficits after Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery 54, No.6: 13691374, 2004.
45. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M: Hyponatremia is associated with cerebral ischemiain
patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol 27: 106–108, 1990.
46. Nelson PB, Seif S, Gutai J, Robinson AG: Hyponatremia and Natriuresis following
Subarachnoid Hemorrhage in a Monkey Model. J. Neurosurg 60: 233-237, 1984.
47. Okuchi K, Fujioka M, Fujikawa A, Nishimura A, Konobu T, Miyamoto S, Sakaki T: Rapid
Natriuresis and Preventive Hypervolaemia for Symptomatic Vasospasm after Subarachnoid
Haemorrhage. Acta Neurochir (Wien) 138: 951–957, 1996.
48. Tomida M, Muraki M, Uemura K, Yamasaki K: Plasma Concentrations of Brain Natriuretic
Peptide in Patients with Subarachnoid Hemorrhage, Stroke 29(8): 1584-7, 1998.
49. Takaku A, Shindo K, Tanaka S, Mori T, Suzuki J: Fluid and Electrolyte Disturbances in Patients
with Intracranial Aneurysms. Surg Neurol11(5):349-56, 1979
50. WijdicksEF, VemeulenM, Hijdra A, van Gijn: Hyponatremia and cerebral infarction in patients
with ruptured intracranial aneurysms. Is fluid restriction harmful? Ann Neurol 17: 137-140,
1985.
51. Pollock AS, Arieff AI: Abnormalities of Cell Volume Regulation and Their Functional
Consequences. Am J Physiol 239[Suppl3]:F195–F205, 1980.
52. Qureshi AI, Suarez JI, Bhardwaj A: Malignant Cerebral Edema in Patients with Hypertensive
Intracerebral Hemorrhage Associated with Hypertonic Saline Infusion: A Rebound
Phenomenon? J Neurosurg Anesthesiol 10:188–192, 1998.
53. Qureshi AI, Suarez JI, Castro A, Bhardwaj A: Use of Hypertonic Saline/ Acetate Infusion in
Treatment of Cerebral Edema in Patients with Head Trauma: Experience at a Single Center. J
Trauma 47:659–665, 1999.
54. Teasdale G, Jennett B,: Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale,
Lancet 2: 81-84, 1974.
55. WijdicksEF, VemeulenM, Hijdra A, van Gijn: Hyponatremia and cerebral infarction in patients
with ruptured intracranial aneurysms. Is fluid restriction harmful? Ann Neurol 17: 137-140,
1985.
56. Greenberg SM: SAH and aneurysms. Hanbook of Neurosurgery 7th edition: 1034-1087, 2010.
57. Biller J, Toffol GJ, Kassel NF et al.: Spontaneous subarachnoid haemorrhage in young adults.
Neurosurgery 21: 664-7, 1987
58. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage
Visualized by CT Scanning, Neurosurgery 6:1-9, 1980.
59. Chad DC, Gottfried ON, Liu JK, Couldwell WT: Hyponatremia in Neurosurgical Patients:
Diagnosis and Management. Neurosurg Focus 16 (4): 1-10, 2004.
60. Berendes E, Walter M, Cullen P, Prien T, Van Aken H, Horsthemke J, Schulte M, von Wild K,
Scherer R: Secretion of Brain Natriuretic Peptide in Patients with Aneurysmal Subarachnoid
Haemorrhage, Lancet 349(9047): 245-9, 1997
61. Morinaga K, Hayashi S, Matsumoto Y, Omiya N, Mikami J, Sato H, Inoue Y, Okawara S,
Ishimaru K: Therpaeutic Effect of Mineralocorticoid in Patients with Hyponatremia of Central
Origin (po japońsku), No To Shinkei 47: 671-4, 1995.
62. Hasan D, Lindsay KW, Wijdicks EF, Murra GD, Brouwers PJ, Bakker WH, van Gijn J,
Vermeulen M: Effect of Fludrocortisone Acetate in Patients with Subarachnoid Hemorrhage
Stroke 20(9): 1156-61, 1989.
63. Tsubokawa T, Shiokawa Y, Kurita H, Kaneko N,: Neurol Res. 26(8): 893-6, 2004
64. Kurokawa Y, Uede T, Ishiguro M, Honda O, Honmou O, Kato T, Wanibuchi M: Pathogenesis of
Hyponatremia Following Subarachnoid Hemorrhage due to Raptured Cerebral Aneurysm, Surg
Neurol.46: 500-8, 1996.
65. Nelson RJ, Perry S, Burns AC, Roberts J, Pickard JD: The Effects of hyponatraemia and
Subarachnoid Haemorrhage on the Cerebral Vasomotor Responses of the Rabbit. J Cereb Blood
Flow Metab 11: 661–666, 1991.
66. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M: Hyponatremia is Associated with Cerebral Ischemia in
Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Ann Neurol. 27(1): 106-8, 1990.
67. Igarashi T, Moro N, Katayama Y, Mori T, KojimaJ, Kawamata T: Prediction of Symptomatic
Cerebral Vasospasm in Patients with Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage: Relationship to
Cerebral Salt Wasting Syndrome, Neurol Res 29: 835–841,2007.
68. Moro N, Katayama Y, Kojima J, Mori T, Kawamata T: Prophylactic Management of Excessive
Natiuresis with Hydrocortisone for Efficient Hypervolemic Therapy after Subarachnoid
Hemorrhage, Stroke 34(12): 2807-11, 2003.
69. Excessive Natriuresis with Hydrocortisone for Efficient Hypervolemic Therapy After
Subarachnoid hemorrhage. Stroke: 34: 2807–11, 2003.
70. Mori T, Katayama Y, Kawamata T, HirayamaT: Improved Efficiency of Hypervolemic Therapy
with Inhibition of Natriuresis by Fludrocortisones in Patients with Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhage. J Neurosurg: 91: 947–52, 1999.
71. Nakagawa I, Hironaka Y, Nishimura F, Takeshima Y, Matsuda R, Yamada S, Motoyama Y,
Park YS, Nakase H: Early Inhibition of Natriuresis Supresses Symptomatic Cerebral Vasospasm
in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage, Cerebrovasc Dis. 35(2): 131-7, 2013
72. Takaku A, Shindo K, Tanaka S, Mori T, Suzuki J: Fluid and Electrolyte Disturbances in Patients
with Intracranial Aneurysms. Surg Neurol11(5):349-56, 1979
73. Zheng B, Qui Y, Jin H, Wang L, Chen X, Shic C, Zhao S: A Predictive Value of Hyponatremia
for Poor Outcome and Cerebral Infarction in High-grade Aneurysmal Subarachnoid
Haemorrhage Patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82(2): 213-217,2011