business hours - Szkoła im. Jana III Sobieskiego. Szkoła Języka

Jan III Sobieski School
4141 N. Atlantic Ave.
Schiller Park, IL 60176
Tel: (773) 777 2223
Szkoła Polska im. Jana III Sobieskiego
www.szkolapolska.com
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DZIECKA
Szanowni Rodzice/Opiekunowie
W celu zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa i jak najlepszej opieki nad dziećmi oraz usprawnienia
działalności administracyjnej szkoły, uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza najpóźniej
w dniu rozpoczęcia roku szkolnego i przekazanie go do biura szkoły.
Pragniemy poinformować, że dane są poufne i zostaną wykorzystane jedynie dla celów wewnętrznych Szkoły.
1. Nazwisko dziecka:
________________________________________________________________
2. Imiona dziecka:
________________________________________________________________
3. Klasa w roku szkolnym 2013/2014: _____________ Oddział:
Arlington Hts.
/
Chicago
4. Adres zamieszkania:
________________________________________________________________
5. Data urodzenia dziecka:
________ / ________ /________ Miejsce: ___________________________
miesiąc
dzień
rok
6. Od ilu lat dziecko przebywa w USA? _________________________________________________________
7. Imiona i nazwiska Rodziców (Opiekunów) oraz telefony kontaktowe:
MATKA (OPIEKUNKA)
OJCIEC (OPIEKUN)
Imię i nazwisko
Telefon domowy
Telefon komórkowy
Telefon do pracy
Adres emailowy (proszę pisać
DRUKOWANYMI LITERAMI)
8. Inny telefon “awaryjny” (emergency):( ______ ) _________________________________
9. Rodzeństwo - prosimy podać imiona, wiek i czy są uczniami naszej Szkoły - zakreślić "tak" lub "nie":
_____________________________________
imię
_____________________________________
imię
______________
wiek
______________
wiek
tak
nie
tak
nie
10. Jeżeli dziecko chodziło do szkoły w Polsce, prosimy podać ostatnią ukończoną klasę: ______________
11. Do której klasy dziecko będzie uczęszczało w amerykańskiej szkole w roku szkolnym 2013 /14? __________
12. Jeżeli dziecko chodziło do szkoły polskiej w USA innej niż Szkoła Sobieskiego, prosimy podać ostatnią
ukończoną przez nie klasę wraz z rokiem ukończenia oraz pełną liczbę lat nauki w szkole polskiej:
_______________________________________________________________________________________
13. Zainteresowania i szczególne uzdolnienia dziecka: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. Czy dziecko jest na coś uczulone? (jeżeli tak, prosimy podać na co):____________________________
_______________________________________________________________________________________
15. Czy dziecko cierpi na chroniczne lub przewlekłe choroby, które mogą mieć wpływ na jego
bezpieczeństwo oraz na przebieg zajęć szkolnych? (jeżeli tak, proszę podać szczegóły):
______________________________________________________________________________________
16. Czy dziecko zażywa leki, których czas przyjmowania przypada na godziny lekcyjne?
_______________________________________________________________________________________
17. Własne uwagi Państwa na temat dziecka, które mogą wpłynąć na zapewnienie mu maksymalnego
bezpieczeństwa lub osiągnięcie najlepszych wyników w nauce:
_______________________________________________________________________________________
18. UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU
Jeżeli chcą Państwo udzielić upoważnienia do odbioru dziecka ze szkoły innym osobom niż rodzice, prosimy
podać nazwiska tych osób i ich numery telefonów:
_________________________________________________
( ______ ) ___________________________
_________________________________________________
( ______ ) __________________________
19. ZGODA NA SAMODZIELNE OPUSZCZENIE BUDYNKU w roku szkolnym 2013/2014
Niniejszym wyrażam zgodę, aby moje dziecko _________________________________________________
(imię i nazwisko dziecka)
samodzielne opuściło budynek po skończonych zajęciach w szkole polskiej.
Podpis rodzica wyrażającego zgodę:
________________________________
20. ZGODA NA WYKONYWANIE ZDJĘĆ W ROKU SZKOLNYM 2013/2014:
Niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć zrobionych mojemu dziecku na terenie szkoły
bądź w trakcie uroczystości szkolnych i wycieczek dla celów informacyjnych i/lub promocyjnych
Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego.
Imię i nazwisko rodzica wyrażającego zgodę (DRUKOWANE LITERY):_______________________________
Podpis rodzica wyrażającego zgodę:
___________________________
Niniejsze informacje stanowią również obowiązujący Regulamin Szkoły. Potwierdzam, iż otrzymałem/am
kopię Regulaminu oraz, że w pełni akceptuję wszystkie jego postanowienia.
____________________________
podpis Rodzica/Opiekuna
_____________________________________
imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna drukiem
_________________
data