KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ do V Gminnego
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ do V Gminnego
Załącznik nr 2 do Regulaminu V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle” KARTA ZGŁOSZENIA OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ do V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle” zorganizowanym przez Urząd Miasta i Gminy w Mordach przy współpracy z Miejsko - Gminnym Ośrodkiem Kultury w Mordach w dniu 2 maja 2016 r. Wypełnia rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego uczestnika rajdu: 1. Zgłaszam udział dziecka w V Gminnym Rajdzie Rowerowym „Z flagą w tle” Imię i nazwisko dziecka: _________________________________________________ Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego: ______________________________ Adres zamieszkania rodzica/opiekuna prawnego: ______________________________ _____________________________________________________________________ 2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle” i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w tym rajdzie. 3. Oświadczam, że stan zdrowia dziecka pozwala mu na uczestnictwo w rajdzie rowerowym w dniu 2 maja 2016 roku. 4. Oświadczam, że dziecko posiada kartę rowerową/motorowerową/prawo jazdy (dot. osób do 18 lat). 5. Oświadczam, że na opiekuna mojego dziecka w trakcie trwania rajdu wyznaczam __________________________________________________________________ imię i nazwisko opiekuna 6. W razie nieszczęśliwego wypadku należy powiadomić: _____________________________________________________________________ imię i nazwisko osoby, stopień pokrewieństwa, telefon kontaktowy 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych osobowych i wizerunku dziecka przez Urząd Miasta i Gminy w Mordach oraz przez Miejsko - Gminny Ośrodek Kultury w Mordach w celach wynikających z organizacji V Gminnego Rajdu Rowerowego „Z flagą w tle”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz. 2135 z póź. zm.), ustawą z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) i ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Mordy, dn. ________2016 r. _______________________________________________ czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika rajdu Kartę należy złożyć do siedziby Organizatora.