X BYDGOSKI RAJD NIEPODLEGŁOŚCI 11.11.2016
Transkrypt
X BYDGOSKI RAJD NIEPODLEGŁOŚCI 11.11.2016
X BYDGOSKI RAJD NIEPODLEGŁOŚCI 11.11.2016 dystans 111 km Upoważniam Pana/Panią Dane osoby upoważnionej Imię i nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: do odbioru mojego pakietu startowego Dane uczestnika X Bydgoskiego Rajdu Niepodległości , 11.11.2016 Numer startowy: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miejscowość): Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem X Bydgoskiego Rajdu Niepodległości i akceptuję jego postanowienia. Oświadczam również, że jestem zdolny(a) do uczestnictwa w imprezie, nie istnieją żadne przeciwwskazania medyczne dotyczące mojej osoby i ponoszę wszelką odpowiedzialność za swój udział. Zdaję sobie sprawę ze specyfiki i niebezpieczeństw jakie niesie ze sobą udział w rajdzie rowerowym na dystansie 111km. Przez akceptację niniejszego zgłoszenia uczestnik zrzeka się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od organizatora lub jego zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z udziałem ww. rajdzie rowerowym. Przyjmuję do wiadomości, że w razie wypadku nie mogę wnosić żadnych roszczeń w stosunku do organizatora. Przyjmuję do wiadomości, że należy przestrzegać zarządzeń służb porządkowych oraz warunków regulaminu. Zgadzam się z warunkami uczestnictwa i zgłaszam swoje uczestnictwo. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez organizatorów imprezy w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, a także na ewentualne wykorzystanie mojego wizerunku do celów promocji rajdu oraz innych imprez przygotowywanych przez organizatorów. ……………………….……..,dnia ……………………. 2016 r. (miejscowość) (data) ……………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko – podpis czytelny osoby udzielającej upoważnienie