Zgłoszenie - KWP Radom

KONKURS NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY DZIAŁANIA MAZOWIECKIEJ POLICJI
FORMULARZ ZGŁOSZENIA FILMU
imię i nazwisko UCZESTNIKA (osoby reprezentującej film konkursowy):
Numer zgłoszenia
(wypełnia organizator)
tytuł filmu:
...............................
dokładne dane UCZESTNIKA:
data urodzenia:
numer dowodu osobistego (paszportu / legitymacji szkolnej):
telefon:
adres e-mail:
ulica:
numer domu:
kod pocztowy:
numer lokalu:
miasto:
czas projekcji filmu:
format / nośnik zapisu:
rok produkcji:
(rok w którym ukończono produkcję filmu)
kategoria:
fabuła
dokument
teledysk
inny
Oświadczam, że Film zgłaszany do udziału w KONKURSIE NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY DZIAŁANIA MAZOWIECKIEJ
POLICJI, odbywającym się w ramach 7. Ogólnopolskich Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO” jest oryginalnym
wytworem mojej twórczości lub twórców, których mam prawo reprezentować. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikację
moich danych osobowych w celach związanych z organizacją 7. Ogólnopolskich Spotkań Filmowych „KAMERALNE LATO”
oraz publiczną emisję zgłoszonego Filmu podczas projekcji i pokazów promujących 7. Ogólnopolskie Spotkania Filmowe
„KAMERALNE LATO”.
data:
Zgłaszam film i akceptuję regulamin KONKURSU NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY DZIAŁANIA
MAZOWIECKIEJ POLICJI. Do zgłoszenia załączam płytę DVD ze zgłoszonym filmem.
....................................
...............................................................................................................
czytelny podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia filmu (reżyser / producent)
W przypadku osób niepełnoletnich formularz wypełniają prawni opiekunowie!
Wypełniony formularz wraz z filmem należy przesłać lub dostarczyć osobiście, w nieprzekraczalnym terminie do dnia
30 czerwca 2014 r., na adres:
Wydział Prewencji
Komenda Wojewódzka Policji z siedzibą w Radomiu
ul. 11 Listopada 37/59,
26-610 Radom
z dopiskiem "KAMERALNE LATO 2014 - Konkurs na SPOT PROMUJĄCY DZIAŁANIA MAZOWIECKIEJ
POLICJI".
Szczegółowe informacje dotyczące KONKURSU NA KRÓTKI FILM PROMUJĄCY DZIAŁANIA MAZOWIECKIEJ POLICJI
dostępne są na stronie internetowej:
www.kameralnelato.pl