FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Nazwa projektu
„Zostawić ślad – warsztaty promujące lokalne rękodzieło wczoraj i
dziś w Gminie Hrubieszów”
Projekt realizowany w ramach projektu „Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego
przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy w nowymi krajami członkowskim Unii Europejskiej
1
Data i godzina wpływu kompletu dokumentów : …………………………………………………………………………………………….
1
Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty : …………………………………………………………………………………………..
I. Dane osobowe kandydata:
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Pesel
Płeć
Wiek
kobieta
mężczyzna
II. Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Gmina
Kod pocztowy
-
Nr lokalu
Poczta
I
. wypełnia osoba przeprowadzająca rekrutację
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
Powiat
Województwo
III. Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
IV. Zgłaszam chęć udziału w projekcie pt. „Zostawić ślad – warsztaty promujące lokalne rękodzieło
wczoraj i dziś w Gminie Hrubieszów”, w następujących warsztatach:
warsztaty z wikliny papierowej
warsztaty z decoupage
warsztaty z biżuterii tradycyjnej
warsztaty z biżuterii nowoczesnej
warsztaty kulinarne
w następującej miejscowości:
Moniatycze
Teptiuków
Moroczyn
Czumów
Mieniany
V. OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział w warsztatach projektowych realizowanych w ramach projektu pt. :
„”Zostawić ślad - warsztaty promujące lokalne rękodzieło wczoraj i dziś w Gminie
Hrubieszów”, realizowanego na rzecz mieszkańców Gminy Hrubieszów w ramach projektu „Od
wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego przez
Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskim Unii
Europejskiej.
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
Zostałam/zostałem pouczona/y, że składając dokumenty uczestnictwa w projekcie
powinienem/powinnam podać wszystkie dane wskazane w w/w dokumentach zgodnie ze stanem
faktycznym istniejącym w momencie ich składania. Oświadczam, że dane zawarte w złożonych
przeze mnie dokumentach są zgodne z prawdą. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie
rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem
poszkodowanego.
Oświadczam, że zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu
uczestnictwa i rekrutacji w ramach projektu ”Zostawić ślad - warsztaty promujące lokalne
rękodzieło wczoraj i dziś w Gminie Hrubieszów” w ramach projektu „Od wizji do
nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego przez Szwajcarię w
ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskim Unii Europejskiej
szczególności zobowiązuję się do regularnego udziału w warsztatach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie
Hrubieszowskie „Lepsze Jutro„ Lokalna Grupa Działania – zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Jednocześnie oświadczam, że akceptuję następujące warunki:
1) administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Hrubieszowskie „Lepsze Jutro„
Lokalna Grupa Działania,
2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom realizującym warsztaty/szkolenia,
podmiotom wdrażającym i kontrolującym Szwajcarsko-Polski Program Współpracy oraz innym
podmiotom w celach związanych z realizacją projektu,
3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
miejscowość i data
czytelny podpis kandydata/kandydatki
*proszę wstawić znak X przy odpowiedniej pozycji
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej