Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
projektu „Powrót do źródeł – wprowadzenie nowych usług do gospodarstwa
agroturystycznych w oparciu o tradycyjne zasoby lokalne” – Projekt współfinansowany
przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami
członkowskimi Unii Europejskiej
1. Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnych działaniach realizowanych w ramach projektu
Nazwisko:
Imię:
Płeć:
…………………………………………
…..……….…………………….
K
Data rozpoczęcia udziału w projekcie:
Data zakończenia udziału w projekcie: *
……………………………………………..
………………………………………………
Nr PESEL ………………………………..
Dane kontaktowe:
Adres zamieszkania:
numer telefonu stacjonarnego
ulica ……………………………..…….
……………………………........................
nr domu ……… nr lokalu …………….
numer telefonu komórkowego
kod pocztowy …………...…………….
…………………………..……………….
miejscowość ……………………….….
e-mail
powiat ……………….………………...
………………………..…………..………
M
województwo ………………………….
Deklaruję chęć uczestnictwa w szkoleniach z zakresu
Wykształcenie:
wyższe
średnie
uprawa i wykorzystanie lnu, hodowla kur zielononóżek
ponadgimnazjalne
podstawowe
oraz nowoczesny marketing w agroturystyce :
gimnazjalne
brak
Tak
Nie
Właściciel/współwłaściciel gospodarstwa
Pieczęć gospodarstwa
Agroturystycznego:
Agroturystycznego:
Tak
Nie
………………………………………………
Pracownik
………………………………………………
Agroturystycznym:
………………………………………………
Tak
zatrudniony
w
gospodarstwie
Nie
* wypełnić po zakończeniu udziału w projekcie
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
2. Oświadczam, że:
1) Deklaruję udział w projekcie „„Powrót do źródeł – wprowadzenie nowych usług do
gospodarstwa agroturystycznych w oparciu o tradycyjne zasoby lokalne”,
2) Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie
projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie
akceptuję warunki Regulaminu,
3) Zapoznałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany przez Szwajcarię w
ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii
Europejskiej,
4) Jestem świadom/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie,
5) Akceptuję nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku/nagrania do celów
promocyjnych i informacyjnych projektu (strona internetowa, prasa lokalna, ulotka) pod
warunkiem, że fotografia/nagranie zostało wykonanie w trakcie trwania form wsparcia
projektu,
6) Akceptuję przetwarzanie moich danych osobowych dla celów niniejszego projektu:
a) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu
„„Powrót do źródeł – wprowadzenie nowych usług do gospodarstwa
agroturystycznych w oparciu o tradycyjne zasoby lokalne”, ewaluacji, monitoringu
oraz sprawozdawczości,
b) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w
celu realizacji projektu „„Powrót do źródeł – wprowadzenie nowych usług do
gospodarstwa agroturystycznych w oparciu o tradycyjne zasoby lokalne”, jego
ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości,
c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
d) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
7) Zapoznałem/łam uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za
złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że
ww. dane są zgodne z prawdą.
Miejscowość .............................., dnia.......................
……………………………
(czytelny podpis)
Decyzja Komisji Rekrutacyjnej:
Zakwalifikowany(a)
Niezakwalifikowany(a)
do udziału w projekcie
………………………………………………………..
(data i podpis osoby decyzyjnej w Fundacji ŚFIS)
Projekt współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej