Ewa Matuszczak, Ewa Topczewska-Lach, Artur

FOLIUM
76
ROCZNIK
DZIECIĘCEJ
CHIRURGIIA.
URAZOWEJ
10 (XXXIV)
E.
Matuszczak,
E. Topczewska-Lach,
Weremijewicz,
W. Dębek
LUBLIN 2006
Ewa Matuszczak, Ewa Topczewska-Lach, Artur Weremijewicz, Wojciech Dębek
URAZY NEREK W MATERIALE KLINIKI CHIRURGII DZIECIĘCEJ AKADEMII
MEDYCZNEJ W BIAŁYMSTOKU
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: dr hab. med. W. Dębek
Słowa kluczowe: nerka, urazy, dzieci
U 3% urazowych pacjentów oraz u 10% pacjentów z urazem jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia
nerek. W Klinice Chirurgii Dziecięcej AMB w latach 2000-2007 leczono 11 chłopców z powodu urazów
nerek. Chłopcy w wieku od 5 do 18 lat, średnia wieku - 11 lat. Najczęstszym mechanizmem urazu był
upadek z roweru - w 3 przypadkach, upadek z wysokości - 3, pobicie - w 2, uderzenie o wystający
przedmiot - 2, w jednym przypadku okoliczności urazu były niejasne. Ośmioro dzieci z I , II i III stopniem
urazu nerek leczono zachowawczo, 3 dzieci: z III, IV i V stopniem urazu nerek wymagało interwencji
chirurgicznej. Urazy I, II i III najczęściej leczone są zachowawczo, urazy IV i V stopnia wymagają
interwencji chirurgicznej. Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest badanie TK pozwalające na
uwidocznienie detali anatomicznych oraz ewentualnych urazów towarzyszących. Urografia powinna
być wykonywana jako badanie pierwszego rzutu przy braku dostępności TK. USG wykazuje mniejszą
czułość w porównaniu do badania TK, jest bardzo przydatne jako badanie kontrolne oraz jako wstępne
szybkie badanie pacjenta urazowego np.: na izbie przyjęć. Renoscyntygrafia może być przydatna do
oceny funkcji nerek po urazie.
WSTĘP
U 3% urazowych pacjentów oraz u 10%
pacjentów z urazem jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia nerek [1]. Nerki
chronione są przez klatkę piersiową i
kręgosłup ale siły działające bocznie mogą
spowodować kompresję pomiędzy tymi
strukturami prowadząc do ich uszkodzenia.
WYNIKI
W Klinice Chirurgii Dziecięcej AMB w
latach 2000-2007 leczono 11 chłopców z
powodu urazów nerek. Chłopcy w wieku od
5 do 18 lat, średnia wieku - 11 lat. Najczęstszym mechanizmem urazu był upadek z
roweru - w 3 przypadkach oraz upadek z
wysokości - w 3, pobicie - w 2, uderzenie o
wystający przedmiot - 2, w jednym przypad-
ku okoliczności urazu były niejasne.
Ośmioro dzieci z I, II i III stopniem urazu
nerek leczono zachowawczo, 3 dzieci z III,
IV i V stopniem urazu nerek wymagało
interwencji chirurgicznej. Wstępna diagnostyka pacjentów hospitalizowanych z
podejrzeniem urazu nerek składała się z
badania USG jamy brzusznej, badania
ogólnego moczu, badań laboratoryjnych:
morfologii krwi, elektrolitów, czasu krzepnięcia, kreatyniny i mocznika. Diagnostykę
rozszerzano o badanie TK jamy brzusznej
w przypadkach urazów nerek ocenionych
na II, III, IV i V stopień wg skali AAST. U
wszystkich naszych pacjentów w badaniach
laboratoryjnych stwierdzono hematurię, u
2 pacjentów z urazem I stopnia była to
mikrohematuria. W przypadkach urazów
III, IV i V stopnia - hematuria była bardzo
nasilona - makroskopowo stwierdzano
Urazy nerek w materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
oddawanie moczu ze skrzepami krwi.
Parametry laboratoryjne funkcji nerek
wszystkich pacjentów mieściły się w granicach normy.
Pacjenci wymagający interwencji chirurgicznej - opis przypadków:
Przypadek 1.
Chłopiec 16-letni przyjęty został do
Kliniki z powodu urazu jamy brzusznej,
którego doznał spadając z roweru. Przy
przyjęciu był w stanie ogólnym średnim,
palpacyjnie stwierdzono objawy “ostrego
brzucha”. W badaniu TK jamy brzusznej
stwierdzono III stopień urazu nerki prawej
oraz wolny płyn w przestrzeni pozaotrzewnowej. Chłopiec wymagał interwencji
chirurgicznej z powodu krwawienia do
przestrzeni pozaotrzewnowej. W badaniach
obrazowych uwidoczniono powiększanie się
rozmiaru krwiaka, w badaniach laboratoryjnych spadek wartości hemoglobiny i
hematokrytu. Podczas pobytu w oddziale
chirurgii pacjent był monitorowany zaobserwowano stopniowy wzrost częstości
tętna i spadek wartości ciśnienia tętniczego.
Chłopca zakwalifikowano do zabiegu
chirurgicznego. W trakcie zabiegu stwierdzono uszkodzenie żylnego naczynia segmentarnego - naczynie zaopatrzono.
Przypadek 2.
Chłopiec 12-letni przyjęty został do
Kliniki z powodu urazu jamy brzusznej po
upadku z roweru. Przy przyjęciu był w stanie
ogólnym średnim, palpacyjnie stwierdzono
objawy “ostrego brzucha”. W badaniu TK
jamy brzusznej stwierdzono uraz IV stopnia
nerki prawej (ryc. 1). W trakcie zabiegu
stwierdzono oderwanie górnego bieguna
nerki prawej z jego zmiażdżeniem i rozerwaniem miedniczki, oraz oderwaniem
unaczynienia żylnego górnego bieguna
nerki prawej - uszkodzoną część nerki
usunięto, zeszyto miedniczkę oraz moczowód.
77
Przypadek 3.
Chłopiec 10-letni przyjęty został do
Kliniki w stanie ogólnym ciężkim, z objawami wstrząsu krwotocznego - doznał urazu
jamy brzusznej po upadku z drabiny. W
badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono
uraz V stopnia nerki lewej. Chłopiec wymagał nefrektomii z powodu całkowitego
rozkawałkowania nerki.
Wśród dzieci leczonych zachowawczo u
3 stwierdzono uraz I stopnia, u 4 uraz II
stopnia, u 1 dziecka - uraz III stopnia (ryc.
2, 3). Z grupy pacjentów leczonych zachowawczo chłopiec 18-letni z urazem III
stopnia został przyjęty ze szpitala terenowego. Podejrzenie ciężkiego urazu nerki
prawej w szpitalu terenowym postawiono
na podstawie wyniku urografii. Urografia
uwidoczniła wyciek kontrastującego moczu
poza układ kielichowo-miedniczkowy nerki
prawej (ryc. 4). Przy braku dostępności
badania TK, badanie rtg układu moczowego pozwoliło na prawidłową ocenę
stopnia urazu nerki. W Klinice Chirurgii
Dziecięcej chłopiec leczony był zachowawczo. Stan pacjenta pozostawał stabilny, nie
obserwowano spadku wartości hematokrytu
i ciśnienia tętniczego. W kontrolnych
badaniach TK obserwowano stopniowe
ustępowanie zmian pourazowych (ryc. 5).
Wszyscy pacjenci pozostają w opiece
ambulatoryjnej - nie zaobserwowano
powikłań odległych, oraz zaburzeń funkcji
nerek w badaniach renoscyntygraficznych.
OMÓWIENIE
Pomimo że pacjenci z tępym urazem
jamy brzusznej są drugą, co do wielkości
grupą pacjentów urazowych hospitalizowanych w naszej Klinice - w ciągu 7 lat
tylko u 11 chłopców stwierdziliśmy uraz
nerek. Nerki chronione są od tyłu przez
mięsień biodrowo-lędźwiowy, od przodu
przez trzewia, pośrodkowo przez kręgosłup.
Ich duża ruchomość oraz torebka tłuszczo-
78
E. Matuszczak, E. Topczewska-Lach, A. Weremijewicz, W. Dębek
Ryc. 1. Uraz nerki IV stopnia - TK
Fig. 1. IV degree of renal injury - CT
Ryc. 2. Uraz nerki I stopnia - USG
Fig. 2. I degree of renal injury - USG
Ryc. 3. Uraz nerki II stopnia - USG
Fig. 3. II degree of renal injury - USG
Ryc. 5. Uraz nerki III stopnia - TK
Fig. 5. III degree of renal injury - CT
wa stanowią dodatkową ochronę przed
urazem. Większość urazów nerek to urazy
niewielkiego stopnia [1, 2]. Uraz nerek
należy podejrzewać przy złamaniach
dolnych żeber lub wyrostków kręgów
kręgosłupa, gdy w trakcie wypadku na
pacjenta działały siły boczne, oraz przy
Ryc. 4. Uraz nerki III stopnia - urografia
Fig. 4. III degree of renal injury - urography
urazach penetrujących okolicy lędźwiowej.
Najczęstszym wskaźnikiem uszkodzenia
nerek jest hematuria dużego stopnia, należy
pamiętać, że w ok. 5% przypadków urazów
nerek hematuria nie występuje. Również
pacjenci z mikrohematurią z niestabilnością
hemodynamiczną lub utrzymującą się
Urazy nerek w materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku
mikrohematurią lub niestabilnością hemodynamiczną z siłami działającymi bocznie
w trakcie urazu w wywiadzie, powinni być
poddani diagnostyce układu moczowego [3,
4]. Postępowanie z urazami nerek jest
uzależnione od stopnia urazu oraz obecności urazów towarzyszących [1, 2, 3, 4].
Skala urazów nerek wg AAST (American Association for the Surgery of
Trauma):
I - krwiak podtorebkowy
II - uszkodzenie miąższu nerki mniejsze
niż 1cm bez powiększającego się krwiaka
III - uszkodzenie miąższu nerki głębsze niż
1cm z wyciekiem moczu poza układ
kielichowo-miedniczkowy
IV - pęknięcie miąższu nerki sięgające
układu kielichowo-miedniczkowego i/
lub zakrzep tętnicy segmentarnej
V - zakrzep głównej tętnicy nerkowej,
oderwanie naczyń nerkowych, rozkawałkowanie nerki.
Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest aktywne krwawienie do jamy brzusznej, uszkodzenie naczyń
nerkowych, oraz powiększający się krwiak
przestrzeni pozaotrzewnowej. Relatywnym
wskazaniem do zabiegu jest stwierdzenie
dużego fragmentu tkanki nerki pozbawionego ukrwienia oraz obecność urazów
innych narządów jamy brzusznej.
Postępowanie zachowawcze w przypadku tępego urazu nerki jest uzasadnione u
pacjentów hemodynamicznie stabilnych [2].
Piśmiennictwo podaje następujące odległe
powikłania urazu nerek: utratę funkcji
nerki, powstanie pseudotętniaka, powstanie
przetoki tętniczo-żylnej, nadciśnienie
nerkopochodne [1, 2, 3, 4]. U naszych
pacjentów w okresie obserwacji trwającym
od 1 roku do 5 lat nie stwierdziliśmy
powikłań odległych związanych z urazem
nerek.
79
PODSUMOWANIE
1. Urazy I, II i III najczęściej leczone są
zachowawczo, urazy IV i V stopnia
wymagają interwencji chirurgicznej.
Leczenie zachowawcze urazów I-III
stopnia nie jest obciążone ryzykiem
późnych powikłań. U dzieci leczonych
chirurgicznie należy unikać nefrektomii.
2. Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest badanie TK pozwalające na
uwidocznienie detali anatomicznych
oraz ewentualnych obrażeń towarzyszących. Urografia powinna być wykonywana jako badanie pierwszego rzutu przy
braku dostępności TK.
3. USG wykazuje mniejszą czułość w porównaniu do badania TK, jest bardzo
przydatne jako badanie kontrolne oraz
jako wstępne szybkie badanie pacjenta
urazowego np.: na izbie przyjęć.
4. Renoscyntygrafia może być przydatna do
oceny funkcji nerek po urazie.
80
E. Matuszczak, E. Topczewska-Lach, A. Weremijewicz, W. Dębek
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
Gourgiotis S., Germanos S., Dimopoulos N., Vougas V., Anastasiou T., Baratsis S.: Renal injury: 5-year
experience and literature review. Urol. Int., 2006, 77, 97.
Santucci R.A., Fisher M.B.: The literature increasingly supports expectant (conservative) management of
renal trauma - a systematic review. J. Trauma., 2005, 59 (2), 493.
Saidi A., Descotes J.L., Sengel C., Terrier N., Manel A., Moalic R., Boillot B., Rambeaud J.J.: Management of
blunt trauma of the kidney. Prog. Urol., 2004, 14, 461.
Schmidlin F.: Renal trauma. Treatment strategies and indications for surgical exploration. Urologe A,
2005, 44, 863.
Ewa Matuszczak, Ewa Topczewska-Lach, Artur Weremijewicz, Wojciech Dębek
RENAL INJURES IN MATERIAL OF THE PEDIATRIC SURGERY DEPARTMENT OF THE
MEDICAL ACADEMY IN BIAŁYSTOK
Key words: the kidney, traumas, children
Renal injuries occur in 3% of patients hospitalized with trauma, and in 10% of patients with abdominal
trauma. Between 2000 and 2007 eleven boys with renal trauma were hospitalized in Pediatric Surgery Clinic of
Medical Academy in Białystok. Boys aged 5 to 18, average age 11 years. The most common cause of renal
trauma were fall from bicycle - in 3 cases and fall from height in 3 cases, assault - 2, strike against an object. In
one case the casue of the trauma was not clear. Seven boys with I, II and III degree of trauma were treated
conservatively, 3 boys with III, IV and V degree of renal trauma needed surgical intervention. I, II, and III
degree renal injury usually are treated conservatively, IV and V degree renal injury require surgical intervention.
CT scan is the preferred study, provides anatomic details and allows visualisation of other abdominal injuries.
Urography should be the first line diagnostic tool when CT and USG are not awaliable. Ultrasonography is
inferior to CT scan. It may be helpful in follow-up care of renal injuries and as a quick diagnostic in the emergency
room. Renoscyntygraphy is helpful in diagnosis regarding the function of the injured kidney.
Adres autorów:
Klinika Chirurgii Dziecięcej AMB
Ul. Waszyngtona 17
15-274 Białystok