Patofizjologia i diagnostyka nietypowo przebiegajacej cukrzycy typu

Patofizjologia i diagnostyka
nietypowo przebiegającej
cukrzycy typu 1
Ewelina Szamocka
Praca magisterska wykonana
w Katedrze Analityki Klinicznej
Akademii Medycznej w Gdańsku
pod kierunkiem prof. dr hab. Jerzego Rogulskiego
Masa komórek β
Predyspozycja
genetyczna
Zaburzenia
immunologiczne
(IAA, GADA
IA-2A, ICA)
Czynnik
wyzwalający(?) Prawidłowe
wydzielanie
insuliny
Spadek
wydzielania
insuliny
Prawidłowa
glikemia
Pre-diabetes
Obecny
C-peptyd
Brak
C-peptydu
Jawna
cukrzyca
Czas
Dwa etapy rozwoju cukrzycy
Czynniki inicjujące:
−infekcje
−dieta
Podatność
genetyczna
Czynniki sprzyjające
rozwojowi cukrzycy:
−infekcje
−dieta
Pełnoobjawowa
cukrzyca typu 1
Autoimmunizacja
?
Brak
autoimmunizacji
?
Remisja
Cele pracy
Opis przypadku pacjentki z nietypowo
przebiegającą cukrzycą typu 1
Próba znalezienia przyczyny braku
rozwoju cukrzycy u siostry - bliźniaczki
jednojajowej, pomimo występowania
podobnej autoimmunizacji
Opis przypadku
Rozpoznanie
Leczenie
Wywiad rodzinny
Badania laboratoryjne
Przebieg cukrzycy
Choroby współistniejące
Omówienie i
dyskusja
Chwiejny przebieg cukrzycy
Glikemie w ciągu doby – wahania od 50
do 300mg/dl bez uchwytnej przyczyny
Dzienne zapotrzebowanie na insulinę –
zmiany od 0,3 do 1,00 j/kg m.c./dobę
Zmiany stęŜenia peptydu C
dzienne zapotrzebowanie na
insulinę
j/kg m.c./24h
1,2
1
1
0,78
0,8
0,68
0,6
0,4
0,4
0,3
0,35
0,2
0
8
17
19
21
26
48
czas jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy (miesiące)
StęŜenie C-peptydu [ng/ml]
Zmiany stęŜenia C-peptydu u pacjentki A.T. na czczo i w 6
minucie po doŜylnym podaniu glukagonu w czasie od
rozpoznania cukrzycy
2,5
2
2
1,5
1,6
1,4
1,5
1,5
1,1
0,95
1 0,7
1,2
na czczo
po glukagonie
0,69
0,5
0,1
0,1
0
0,2
3,7
7,5
9
11,2 14,8 16,9 21,3 28,9
46
Czas jaki upłynął od momentu rozpoznania
cukrzycy
Czy to tylko cukrzyca typu 1 ?
Zachowana zdolność wydzielnicza trzustki
Insulinooporność ?
PCOS
MoŜliwe przyczyny niezgodności
w zachorowaniu na cukrzycę
typu 1 u bliźniąt jednojajowych
RóŜnice w zachorowaniu pomiędzy
bliźniętami monozygotycznymi
mogą wynikać z :
Czynników środowiskowych
Mutacji somatycznych
Przypadkowych rearanŜacji w genach
immunoglobulin i receptorów kom. T
„Przypadkowej” monoallelicznej ekspresji
genów
Wynik oznaczenia HLA Klasy II
Matka
HLA DRB1*04/DRB4* - DQA1*03011 - DQB1*0302
DRB1*04/DRB4* - DQA1*03011 –DQB1*0304
Ojciec
HLA DRB1*03/DRB3* - DQA1*05011 - DQB1*0201
DRB1*08/#
- DQA1*03011 –DQB1*0302
A.T.
HLA DRB1*04/DRB4* - DQA1*03011 - DQB1*0302
DRB1*03/DRB3* - DQA1*05011 - DQB1*0201
M. T.
HLA DRB1*04/DRB4* - DQA1*03011 - DQB1*0302
DRB1*03/DRB3* - DQA1*05011 - DQB1*0201
/a/
/b/
/c/
/d/
/a/
/c/
/a/
/c/
stęŜenie przeciwciał
anty-GAD [ng/ml]
Zmiania stęŜenia przeciwciał przeciw dekarboksylazie
kwasu glutaminowego u bliźniąt
2500
2000
1500
1000
A.T.
M.T.
500
0
0,2
3,5
8,7
41
Czas jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy u A.T. (miesiące)
stęŜenie przeciwciał antyinsulinie [U/ml]
Zmiania stęŜenia przeciwciał przeciw insulinie u bliźniąt
25
20
15
A.T.
10
M.T.
5
0
0,2
3,5
8,8
16,7
16,8
czas jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy u A.T. (miesiące)
stęŜenie
przeciwciał
przeciw fosfatazie
tyrozynowej [U/ml]
Zmiania stęŜenia przeciwciał przeciw fosfatazie
tyrozynowej
u bliźniąt
60
50
40
30
20
10
0
A.T.
M.T.
0,2
3,5
czas jaki upłynął od rozpoznania cukrzycy u A.T. (miesiące)
Badanie
A.T.
M.T.
I pobranie
II pobranie
(po insulinie)
1,9 G/l
Limfocyty
2,1 G/l
2,1
%limf
G/l
%limf
G/l
%limf
G/l
Limfocyty T4
(CD3+, CD4+)
44
0,84
45
0,95
36
0,76
Limfocyty T8
(CD3+, CD8+)
20
0,38
21
0,44
24
0,5
2,2
Stosunek T4/T8
2,1
1,5
Limfocyty T
(CD3+)
70
1,33
67
1,41
60
1,26
Limfocyty T
aktywowane/HLA
DR
4
0,08
4
0,08
4
0,08
Limfocyty B
(CD19+)
9
0,17
13
0,27
10
0,21
Limfocty NK
(CD3/CD16+/CD56+)
21
0,4
19
0,4
27
0,57
PROLAKTYNA [mIU/L]
Po obciąŜeniu
metoklopramidem
Na czczo
A.T.
M.T.
A.T.
M.T.
643
857
4574
7695
Wartości referencyjne: na czczo 25-628 mIU/L
test z metoklopramidem: 2-5 krotny wzrost
wartości podstawowej
METFORMINA
Lek zwiększający insulinowraŜliwość
Coraz częściej stosowany w PCOS
ObniŜa
stęŜenie testosteronu i
androstendionu
Powoduje odpoczynek komórek
produkujących insulinę?
WNIOSKI
WNIOSKI
Autoimmunizacja względem komórek β trzustki
moŜe występować bez jawnej cukrzycy typu 1
Stopień autoimmunizacji nie wpływa na
ujawnienie się jawnej klinicznie cukrzycy
Miano przeciwciał przeciw składnikom
komórek β trzustki nie świadczy o stopniu
uszkodzenia komórek wydzielających insulinę.
WNIOSKI
Istnieją dodatkowe czynniki (oprócz
autoimmunizacji), które warunkują wystąpienie
cukrzycy typu 1.
Przebieg cukrzycy typu 1 u pacjentów z
dodatkowymi zaburzeniami
endokrynologicznymi moŜe być chwiejny
pomimo stosowania odpowiedniego leczenia.
Nie naleŜy oceniać resztkowej zdolności
sekrecyjnej komórek β trzustki na podstawie
jednokrotnego oznaczenia c-peptydu.