Karta zgłoszenia ()

Cała naprzód!
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
_____________________________________________________________________________________________________
KARTA ZGŁOSZENIA
do udziału w projekcie
„Cała naprzód!”
(Kartę należy wypełnid czytelnie i ręcznie podpisad)
Imię (Imiona)
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
(województwo, powiat, gmina,
miejscowośd, ulica, numer domu,
lokalu)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowośd z kodem
Ulica
Nr domu/lokalu
nr telefonu
Telefon kontaktowy/
adres e-mail
Wykształcenie
Status na rynku pracy
(należy wybrad tylko jedną
odpowiedź)
Jestem zainteresowana/y
szkoleniem
Posiadam Prawo jazdy kat.B
e-mail
□ podstawowe, gimnazjalne i niższe
□ pomaturalne
□ ponadgimnazjalne
□ wyższe
 osoba bezrobotna
 osoba nieaktywna zawodowo
 osoba zatrudniona
 PRAWO JAZDY KAT.C
 TAK
 NIE
____________________________________________________________________________________________________
Realizatorzy projektu „Cała naprzód!”
GMINA ZABRODZIE
KRAJOWE STOWARZYSZENIE INICJATYW
Cała naprzód!
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
_____________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE
1. Niniejszym oświadczam, że na dzieo złożenia oświadczenia spełniam warunki kwalifikowalności do grupy docelowej
projektu „Cała naprzód!”, tj. jestem osobą dorosłą, nieaktywna zawodowo/zatrudnioną (odpowiednie skreślid)
mieszkającą na terenie Gminy Zabrodzie.
2. Ponadto oświadczam, że dane zawarte w Karcie Zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a
o prawie do wglądu do nich i możliwości ich poprawiania.
3. Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w nim.
4. „Cała naprzód!” realizowany ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.5 Oddolne
inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich, finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
5. Do projektu zgłaszam się z własnej inicjatywy w celu nabycia nowych umiejętności przyczyniających się do podniesienia
poziomu mojego wykształcenia.
6. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że dane
zawarte w Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz.U.2002.101.926 z
późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych wrażliwych, przez Gminę Zabrodzie
dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie „Cała naprzód!”.
……………………………
Miejscowośd, data
………..…………………
Czytelny Podpis
Załączniki:
 kopia dowodu osobistego
____________________________________________________________________________________________________
Realizatorzy projektu „Cała naprzód!”
GMINA ZABRODZIE
KRAJOWE STOWARZYSZENIE INICJATYW