promesa na zakup broni

………………, dn. ……………….
……….…………………………..…………
(Imię, Nazwisko)
……………….……………………..………
(Imię ojca)
……………………….………………..……
(adres zamieszkania z kodem pocztowym)
……………………………….……..………
……………….……………………..………
(tel. kontaktowy)
MAZOWIECKI KOMENDANT
WOJEWÓDZKI POLICJI
Proszę o wydanie ……… (słownie: ………………………) zaświadcze/nia/eń
(wpisać liczbę zaświadczeń)
uprawniając/ego/ych do nabycia ….… (słownie: ………………………) sztuk/i broni palnej:
(wpisać liczbę sztuk broni )
bojowej / gazowej / sportowej / myśliwskiej *, w ramach posiadanego przeze mnie
pozwolenia na posiadanie tego rodzaju broni palnej.
…………………………………
(seria i nr dowodu osobistego)
…………………………………
(data wydania)
…………………………………
(wydany przez)
………………………………………….
(własnoręczny podpis)
* niepotrzebne skreślić
POUCZENIE:
- Do każdego podania musi być załączone potwierdzenie zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. za każde
zaświadczenie uprawniające do nabycia broni, wniesionej na rachunek:
BANK PKO SA II O/RADOM
NR: 5 2 1 2 4 0 3 2 5 9 1 1 1 1 0 0 1 0 1 3 4 0 6 5 4 4
URZĄD MIEJSKI W RADOMIU
z dopiskiem: OPŁATA ZA WYDANIE ZAŚWIADCZENIA NA ZAKUP BRONI.
- Jedno zaświadczenie może uprawniać do zakupu więcej niż jednego egzemplarza określonego rodzaju broni,
pod warunkiem, że wszystkie egzemplarze broni zostaną zakupione w tym samym czasie od jednego sprzedawcy.