Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09

„INTERNET W GMINIE GOSTYNIN – BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO”
Załącznik nr 1
do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.:
„Internet w gminie Gostynin – brak wykluczenia cyfrowego”
Gmina Gostynin
ul. Rynek 26
09-500 Gostynin
Data wpływu
Godzina wpływu
Numer wniosku
Podpis osoby
przyjmującej
Proszę o wypełnianie drukowanymi literami
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu pn.: „Internet w gminie Gostynin – brak wykluczenia cyfrowego”
współfinansowanego przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach działania 8.3. „Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu – eInclusion”
osi priorytetowej 8. „Społeczeństwo informacyjne – zwiększanie innowacyjności gospodarki”
Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 - 2013
1. Dane osobowe Wnioskodawcy:
- proszę wstawić znak X we właściwej kratce:
Nazwisko i imię:
PESEL:
Dokument
tożsamości:
Wykształcenie:
Nazwa:
Seria i nr:
podstawowe
gimnazjalne
pomaturalne/policealne
wyższe
ponadgimnazjalne
Adres zameldowania
(kod pocztowy,
poczta, miejscowość,
ulica, nr domu):
Rodzaj zameldowania:
Nr telefonu
kontaktowego:
stałe
Telefon
stacjonarny:
czasowe od: .................................
do dnia: .................................
Telefon
komórkowy:
„INTERNET W GMINIE GOSTYNIN – BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO”
Adres zamieszkania
(wypełnić jeżeli jest
inny niż adres
zameldowania)
Kandydat reprezentuje grupę docelową (zaznaczyć właściwe odpowiedzi):
dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do
uzyskania stypendiów socjalnych
gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia
w ramach systemu pomocy społecznej oraz świadczeń rodzinnych
osoba niepełnosprawna
rodzina zastępcza
2. Dane osobowe dziecka
- proszę wstawić znak X we właściwej kratce:
dotyczy
nie dotyczy
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Wiek
Wykształcenie
brak
podstawowe
gimnazjalne
Płeć
średnie
wyższe
K
M
„INTERNET W GMINIE GOSTYNIN – BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO”
3. Oświadczenie o wysokości dochodów:
Ja niżej podpisany (a) .............................................................................................................................
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały (a) .......................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu,, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż moja rodzina/gospodarstwo domowe składa się z niżej wymienionych
osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień
PESEL
pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
Średni
miesięczny
dochód netto
1
2
3
4
5
6
7
8
Razem
Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za miesiąc:
.............................. poprzedzający miesiąc złożenia formularza zgłoszeniowego – wynosi:
.............................. zł (kwota słownie) ..................................................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
..............................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(czytelny podpis)
Do druku należy dołączyć niezbędne zaświadczenia lub inne dokumenty określające dochód.
„INTERNET W GMINIE GOSTYNIN – BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO”
4. Oświadczenie o niepełnosprawności wnioskodawcy/dziecka:
- proszę wstawić znak X we właściwej kratce:
dotyczy (dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności)
nie dotyczy
Stopień
niepełnosprawności:
Orzeczenie o
niepełnosprawności
Orzeczenie o
niepełnosprawności
wydane na okres:
Wydane przez:
W dniu:
od: ..................... do: ........................
Gostynin, dnia ...............................
bezterminowo
..........................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy
„INTERNET W GMINIE GOSTYNIN – BRAK WYKLUCZENIA CYFROWEGO”
5. Oświadczenie o wykluczeniu cyfrowym
1) Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym:
- proszę wstawić znak X we właściwej kratce:
jest komputer
brak komputera
2) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe:
- proszę wstawić znak X we właściwej kratce:
posiada dostęp do Internetu
nie posiada dostępu do Internetu
6. Oświadczam, że na żądanie Gminy Gostynin zobowiązuję się do składania dodatkowych
dokumentów i wyjaśnień potwierdzających dane zawarte w dokumentach rekrutacyjnych.
7. W załączeniu przedkładam:
Deklaracja o udziale w projekcie.
Zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające wysokości uzyskiwanych dochodów.
Kserokopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości potwierdzającego adres
zameldowania.
Kserokopię zaświadczenia o zameldowaniu tymczasowym (jeżeli dotyczy).
Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności (jeżeli dotyczy).
Kserokopię świadectwa szkolnego/ukończenia szkoły (jeżeli dotyczy).
Kserokopia postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej (jeżeli dotyczy).
Kserokopię decyzji o przyznaniu stypendium szkolnego w roku szkolnym 2012/2013 (jeżeli
dotyczy).
Kserokopia aktualnej decyzji przyznającej świadczenia rodzinne (jeżeli dotyczy).
Kserokopia aktualnej decyzji przyznająca świadczenia pomocy społecznej (jeżeli dotyczy).
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane
powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
..................................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy