PZD- ZGŁOSZENIE ZMIANY SPRZEDAWCY
Transkrypt
PZD- ZGŁOSZENIE ZMIANY SPRZEDAWCY
PZD- ZGŁOSZENIE ZMIANY SPRZEDAWCY Część A 1. Dane Wnioskodawcy (Odbiorcy) Nazwa firmy KRS NIP REGON 2. Adres siedziby Wnioskodawcy (Odbiorcy) Kraj Gmina Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Poczta 3. Adres korespondencyjny Wnioskodawcy (Odbiorcy) o ile jest inny niż siedziby Kraj Gmina Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Poczta 4.Punkt poboru paliwa gazowego ID układu pomiarowego Nr gazomierza Nr przelicznika/rejestratora Grupa taryfowa 5. Adres miejsca dostarczania paliwa Gmina Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Poczta 6. Dane dotychczasowego sprzedawcy Nazwa firmy Oświadczam, że rozwiązanie ( ) umowy sprzedaży/ ( ) umowy kompleksowej nastąpi z dniem: Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji procesu zmiany sprzedawcy - zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych Miejscowość i data Podpis PZD- ZGŁOSZENIE ZMIANY SPRZEDAWCY Część B 7. Dane nowego sprzedawcy Nazwa firmy KRS NIP REGON 8. Adres siedziby nowego sprzedawcy Kraj Gmina Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy Poczta Część C 9. Dane dotyczące umowy z nowym sprzedawcą 9.1 Umowa wchodzi w życie z dniem 9.2 Umowa zawarta na czas: nieokreślony do: określony od dnia 9.3. Rodzaj umowy sprzedaży: umowa kompleksowa umowa sprzedaży paliwa gazowego (proszę dołączyć wyciąg umowy przesyłowej) 9.4. Parametry umowy sprzedaży: całkowita zmiana sprzedawcy częściowa zmiana sprzedawcy Ilość paliwa gazowego [m3] Miejscowość i data Moc umowna [m3/h] Podpis