Wypełnij formularz zgłoszeniowy

Kaczki Średnie, dn.....................
Zgłoszenie udziału do projektu : „Zmień swoje marzenia w zawód”,
działanie: Warsztaty z budowy pojazdu „Drifttrike”
Dane osobowe ucznia:
Nazwisko:
Pierwsze imię:
-
Data urodzenia:
Numer PESEL
Adres zamieszkania:
Drugie imię
Miejsce urodzenia:
-
Miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania
Kod
Poczta
Gmina:
Powiat:
Imiona rodziców/opiekunów:
Numer telefonu ucznia:
Dane osobowe rodziców/opiekunów:
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Województwo:
e-mail:
Drugie imię
Adres zamieszkania:
Miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania
Kod
Gmina:
Numer telefonu:
-
Poczta
Powiat:
Województwo:
e-mail:
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię
Adres zamieszkania:
Miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania
Kod
Gmina:
Numer telefonu:
-
Poczta
Powiat:
Województwo:
e-mail:
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do grupy warsztatowej realizującej projekt
„Zmień swoje marzenia w zawód“, działanie: Warsztaty z budowy pojazdu „Drifttrike”.
………………………………
/podpis ucznia/
Oświadczenie rodziców/opiekunów:
Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na udział mojego/mojej syna/córki w projekcie
„Zmień swoje marzenia w zawód”/ grupa warsztatowa: budowa pojazdu „Drifttrike”.
Jednocześnie deklaruję zapewnić transport syna/córki na warsztaty zgodnie z ustalonym
harmonogramem (zajęcia weekendowe).
………………………………………..
/podpisy opiekunów/