Oświadczenie o dochodach należy złożyć do 15 marca każdego roku

Załącznik nr 2 do regulaminu ZFŚS
Imię i nazwisko ………………………………………………………...
Adres zamieszkania…………………………………………………….
Telefon kontaktowy…………………………………………………….
Nr konta bankowego ……………………………………………………..
Oświadczenie o dochodach należy złożyć do 15 marca każdego roku
Oświadczam, że w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia …………….. roku moja rodzina składała się z ................ osób
i uzyskała niżej wymienione dochody:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce pracy-nauki
Stopień pokrewieństwa
x
wnioskodawca
Kwota dochodu brutto w oparciu o zeznanie podatkowe za ………. r.
(bez kosztów uzyskania(b-c)*i inne dochody nie wymienione w zeznaniu
podatkowym*
( za członków rodziny uważa się wnioskodawcę, osoby spokrewnione wspólnie zamieszkujące i gospodarujące)
*Należy podać łącznie dochód uzyskany w poprzednim roku podatkowym ze wszystkich źródeł, zgodnie z §6 pkt 5
Regulaminu (Do dochodów rodziny zalicza się :składniki wynagrodzenia brutto , świadczenia pieniężne z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa, z wyjątkiem zasiłków pogrzebowych i rodzinnych, emerytury, renty, renty
rodzinne, zasiłki wychowawcze, alimenty, wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia w gospodarstwie rolnym, dochody z tytułu
prowadzenia działalności gospodarczej, zasiłek dla bezrobotnych, inne dochody podlegające opodatkowaniu według
ustawy o podatku od osób fizycznych).
Oświadczam, że średni miesięczny dochód brutto na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie domowym mieści się w następującej grupie dochodowej:
Nr grupy
dochodowej
Dochód w granicach na
CZYTELNY PODPIS W WIERSZU,
1 osobę**
KTÓRA DOTYCZY ODPOWIEDNIEJ
GRUPY DOCHODOWEJ
I grupa dochodowa
Do 1.000,00ZŁ/ NA OSOBĘ
II grupa dochodowa
Od 1.001,00ZŁ – 2.000,00ZŁ/ NA OSOBĘ
III grupa
dochodowa
Od 2.001,00ZŁ-3.000ZŁ/ NA OSOBĘ
IV grupa
dochodowa
POWYZEJ 3.001,00ZŁ/ NA OSOBĘ
**Należy podzielić łączny dochód roczny brutto całego gospodarstwa domowego / 12 miesięcy / liczbę osób w rodzinie.
Oświadczam, że wyżej podane informacje są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność prawna
za wpisywanie danych nieprawdziwych.
……………………………………………….
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)
1