Oświadczenie o dochodach - Przedszkole nr 173 w Warszawie

Warszawa, dnia……………………………………
Przedszkole nr 173 w Warszawie ul. Szymanowskiego 5a
………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica ( prawnego opiekuna)
………………………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………………
Telefon kontaktowy
Oświadczenie o dochodach*
Oświadczam, że średni dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy wynosi :
- mój ** ……………………………………………………….…... zł
- dochód współmałżonka ………………..…….………………… zł
- dochód innych osób w wspólnym gospodarstwie …………..zł
Razem ……………………………………….zł
(słownie:_____________________________________ ),
z czego na jednego członka mojej rodziny przypada: _____________zł
(słownie:__________________________________________________).
Powyższe oświadczenie składam w celu niepobierania ( obniżenia )***
opłaty za moje dziecko__________________________________
( imię i nazwisko)
korzystające w Przedszkolu Nr 173 w Warszawie ze świadczeń wykraczających ponad czas
przewidziany na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę.
Oświadczam, że w wypadku zmiany wysokości osiąganych dochodów niezwłocznie zawiadomię o
tym fakcie Dyrektora Przedszkola nr 173 celem weryfikacji opłat.
Oświadczam, że informacje, które podałem/am powyżej są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
(ustawa z dn.25.03.2011r. Art.10 ust. 5a)
Oświadczam, że wyrażam/ nie wyrażam ** zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich
danych osobowych, w bazie danych Przedszkola nr 173 przy ul. Szymanowskiego 5a,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).
Data…………………
… ………………………………………
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
*- zgodnie z Ustawą z dn.25.03.2011r.Dz.U.Nr.106 poz 622- o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli …..
** - wszelkie dochody(brutto): wynagrodzenia stanowiące podstawę obliczenia podatku
od osób fizycznych, zasiłki chorobowe, renty, emerytury, zasiłki (rodzinne, opiekuńcze),alimenty itp......
***-podkreślić właściwe