docFormularz zgłoszeniowy – Konkurs Publiczności – kartacze
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy – Konkurs Publiczności – kartacze
Załącznik nr 2 do Regulaminu Formularz zgłoszeniowy Regionalny Festiwal Pogranicza Kartaczewo 2012 5 sierpnia 2012, Gołdap Konkurs publiczności „MISTRZ KARTACZY – KARTACZE DOMOWE” Nazwa podmiotu: ............................................................................................................................................................................. NIP: ……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….…….... REGON: ………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..… PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……........... SKŁAD EKIPY KONKURSOWEJ: IMIĘ i NAZWISKO: ............................................................................................................................................ PESEL: …………………………………………………………………………………………..……………………………………………..……........... IMIĘ i NAZWISKO: ……........................................................................................................................................ PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….......... TELEFON KONTAKTOWY: …………………………….…………………………………………………………...……………………………….… ADRES DO KORESPONDENCJI: .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. .............................................................………………………………………………………………………………………………………….. ADRES E-mail: …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………. ………………………………………………………… ( pieczątka oraz podpis) 1. Prosimy wypełnid drukowanymi literami i odesład na adres: 1) [email protected] 2) Faks: 087 615 34 93 3) Listownie: Dom Kultury w Gołdapi ul. Krótka 2 19-500 Gołdap Dodatkowych informacji udziela: Dom Kultury w Gołdapi (87) 615 08 03 Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Instytucja Zarządzająca Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Konkurs publiczności „MISTRZ KARTACZY – KARTACZE DOMOWE” ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (NAZWA POTRAWY) PRZEPIS NA POTRAWĘ: ………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….………………………………………………………………………….………………………………………………………… …………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….….………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych przeze mnie na potrzeby konkursu publiczności „Mistrz kartaczy – kartacze domowe” na cele związane z realizacją ww. konkursu oraz na potrzeby ewentualnych wypłat nagród w ww. konkursie (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 j.t.) oraz 2) publikowanie w mediach moich danych osobowych, obejmujących: a) imię i nazwisko. Oświadczam, iż gwarantuję bezpieczeostwo przygotowanej do spożycia potrawy konkursowej. ..…………………………….……………. (miejscowośd, data) ………………………………………………… (podpis) Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Instytucja Zarządzająca Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi.
