zgłoszenie udziału w spotkaniach regionalnych „zielona czapka

Załącznik nr 1 do Regulaminu
Formularz zgłoszeniowy
Regionalny Festiwal Potraw z Mięsa Wieprzowego, Wołowego, Jagnięcego, Koziego
20 lipca 2013 r., Mrągowo
KONKURS PUBLICZNOŚCI „NA NAJLEPSZY GULASZ WIEPRZOWY”
Nazwa restauracji/zakładu gastronomicznego/gospodarstwa agroturystycznego:
.............................................................................................................................................................................
NIP: ………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….………….…
SKŁAD EKIPY KONKURSOWEJ:
IMIĘ i NAZWISKO: ...............................................................................................................................................
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………..……................................................
IMIĘ i NAZWISKO: ….............................................................................................................................................
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……..……..........
IMIĘ i NAZWISKO: ................................................................................................................................................
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………..……................................................
TELEFON KONTAKTOWY: …………………………….…………………………………………………………...………………………….……….…
ADRES DO KORESPONDENCJI: ……........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...................................................…………………………………………………………………………………………………………………..…..
ADRES e-mail: ……………………………………………………………………………………………..………………………………..…………..…….
…………………………………………………………
( pieczątka oraz podpis)
1. Prosimy wypełnid drukowanymi literami i odesład na adres:
1) e-mail: [email protected]
2) faks: (89) 521 98 59
3) listownie:
Departament Polityki Jakości
Urząd Marszałkowski Województwa Warmiosko-Mazurskiego w Olsztynie
ul. Emilii Plater, 10-562 Olsztyn
Dodatkowych informacji udziela:
Referat Promocji Urzędu Miasta w Mrągowie (89) 741 90 41
Departament Polityki Jakości (89) 521 98 50
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013
Instytucja Zarządzająca PROW 2007-2013 – Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi
Konkurs publiczności „NA NAJLEPSZY GULASZ WIEPRZOWY”
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(NAZWA POTRAWY)
PRZEPIS NA POTRAWĘ:
………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………….……………
…………………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….….…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych przeze mnie na potrzeby konkursu publiczności
„Na najlepszy gulasz wieprzowy” na cele związane z realizacją ww. konkursu oraz na potrzeby ewentualnych wypłat
nagród ww. konkursie (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r.,
Nr 101, poz. 926 j.t.)
oraz
2) publikowanie w mediach moich danych osobowych, obejmujących:
a) imię i nazwisko,
b) nazwę podmiotu.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany:
1) o tym, iż administratorem moich danych osobowych jest Województwo Warmiosko-Mazurskie – Marszałek
Województwa Warmiosko-Mazurskiego z siedzibą: Urząd Marszałkowski Województwa Warmiosko-Mazurskiego
w Olsztynie, Polska, 10-562 Olsztyn, ul. Emilii Plater 1,
2) o tym, iż dane osobowe zbierane są w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu publiczności
„Na najlepszy gulasz wieprzowy”, do którego zgłosiłem swój udział,
3) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia,
4) tym, iż podanie danych jest dobrowolne.
…………...…………………………….…….
(miejscowośd, data)
………………………………………….
(podpis)
Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013
Instytucja Zarządzająca PROW 2007-2013 – Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi