docFormularz zgłoszeniowy – Mistrz kartaczy
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy – Mistrz kartaczy
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Formularz zgłoszeniowy Regionalny Festiwal Pogranicza Kartaczewo 2012 5 sierpnia, Gołdap Konkurs kulinarny „MISTRZ KARTACZY” Nazwa podmiotu/osoba fizyczna: ............................................................................................................................................................................. NIP: ...................................................................................................................................................................... REGON: ................................................................................................................................................................ PESEL: ................................................................................................................................................................... SKŁAD EKIPY KONKURSOWEJ podmiotu/dane osoby fizycznej: IMIĘ i NAZWISKO: ................................................................................................................................................ PESEL: ................................................................................................................................................................... IMIĘ i NAZWISKO: ................................................................................................................................................ PESEL: ................................................................................................................................................................... IMIĘ i NAZWISKO: ................................................................................................................................................ PESEL: ................................................................................................................................................................... TELEFON KONTAKTOWY: ..................................................................................................................................... ADRES DO KORESPONDENCJI: ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ADRES e-mail: ...................................................................................................................................................... ………………………………………………………… (pieczątka oraz podpis) Prosimy wypełnid drukowanymi literami i odesład na adres: 1) E-mail: [email protected] 2) Faks: (89) 521 98 59 3) Listownie: Departament Polityki Jakości Urząd Marszałkowski Województwa Warmiosko-Mazurskiego w Olsztynie ul. Emilii Plater, 10-562 Olsztyn Dodatkowych informacji udziela: Dom Kultury w Gołdapi (87) 615-08-03 Departament Polityki Jakości (89) 521 98 50 Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania „Lider w EGO” (87) 610 11 83 Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 20072013. Instytucja Zarządzająca Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Konkurs kulinarny „MISTRZ KARTACZY” .............................................................................................................................................................................. (NAZWA POTRAWY) PRZEPIS NA POTRAWĘ: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Wyrażam zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych przeze mnie na potrzeby konkursu kulinarnego „Mistrz kartaczy” na cele związane z realizacją ww. konkursu oraz na potrzeby ewentualnych wypłat nagród ww. konkursie (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 j.t.) oraz 2) publikowanie w mediach moich danych osobowych, obejmujących: a) imię i nazwisko, b) nazwę podmiotu. __________________________________________ (miejscowośd, data) (podpis) Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Pomocy Technicznej Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 20072013. Instytucja Zarządzająca Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi.
