Postawa lekarza w sytuacji niepowodzenia położniczego – aspekt

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 2, 101-105, 2011
Postawa lekarza w sytuacji niepowodzenia położniczego
– aspekt zachowaniowy
MAGDALENA SZYMAŃSKA
Streszczenie
Cel pracy: Analiza postawy lekarza wobec pacjentki po niepowodzeniu położniczym w aspekcie komponentu behawioralnego. Materiał i metody: Badaniami objęto 164 lekarzy ginekologów. Lekarzy badano najczęściej podczas
różnego rodzaju kursów szkoleniowych, specjalizacyjnych, zjazdów oraz podczas osobistych kontaktów. Badanie przeprowadzono w latach 2003-2007. Anonimowa ankieta skierowana do lekarzy ginekologów obejmuje czterdzieści cztery
pytania. Pytania dotyczą danych personalnych: wieku, płci, stażu pracy, aktualnego miejsca pracy, oraz odniesienia
do wartości transcendentnych. Pozostałe pytania dotyczą problemu postawy lekarza wobec pacjentki po niepowodzeniu położniczym, jej komponentu behawioralnego. Zastosowana w badaniach metoda (w ramach procedury ex
post facto) łączy elementy ilościowe i jakościowe. Pytania były zamknięte. Obliczeń dokonano, używając programu
Statistica 6.0 pl. Wyniki: Wyniki badań dotyczą postaw ginekologów wobec pacjentek po niepowodzeniu położniczym
w odniesieniu do: własnych reakcji w sytuacji smutku pacjentki po stracie dziecka, radzenia sobie z negatywnymi
odczuciami do pacjentki, informowania pacjentki o niepowodzeniu położniczym, preferencji odnośnie odpowiedzialności za informowanie oraz postaw lekarzy wobec przekazywania rodzicom pamiątek po zmarłym dziecku.
Wnioski: Najtrudniej poinformować pacjentkę o śmierci dziecka; w 70% lekarze podejmują to zadanie osobiście.
Najbardziej efektywną reakcją w sytuacji smutku pacjentki po stracie dziecka było wspieranie i niesienie ulgi pacjentce. Lekarze w niewielkim stopniu przekazują pamiątki rodzicom po zmarłym dziecku. Kluczowa wydaje się właśnie
empatia względem rodziców i zachęcanie ich do pozostawienia pamiątek po ich dziecku.
Słowa kluczowe: niepowodzenie położnicze, postawa lekarza, komponent zachowaniowy
Wstęp
Rocznie rodzi się 14-21 tys. dzieci z różnego typu wadami. W 60% przypadków przyczyna wystąpienia wady
jest nieznana. Jeśli wady uwarunkowane genetycznie ujawniają się w najwcześniejszym okresie zarodkowym, zwykle powodują poronienia samoistne – w 40-50%, czyli
obumarcie zarodka (na wszystkie zaistniałe poczęcia). Wady wrodzone są również przyczyną (25 %) martwych urodzeń i śmierci okołoporodowej noworodków [13].
Za niepowodzenie położnicze przyjęto i rozpatrywano
następujące rodzaje porażek prokreacyjnych: poronienie
naturalne, poród przedwczesny, wewnątrzmaciczne obumarcie dziecka, zgon dziecka po porodzie, urodzenie dziecka z wadami rozwojowymi, niepłodność oraz poronienie
sztuczne. Z psychologicznego punktu widzenia postawa
jest względnie stałym ustosunkowaniem, które wyraża się
w gotowości podmiotu do pozytywnych lub negatywnych
reakcji intelektualno-orientacyjnych, emocjonalno-motywacyjnych oraz behawioralnych wobec jej przedmiotu
[1, 2]. Na postawę składają się trzy rodzaje komponentów:
komponent poznawczy, behawioralny i emocjonalny. Na
komponent poznawczy składają się: sądy, opinie, przekonania, wiedza o danym przedmiocie. Na komponent emocjonalny składają się: uczucia oraz dążenia. Na komponent
behawioralny składają się: reakcje, zachowania, które
w miarę stale się powtarzają. Te trzy komponenty występują razem i nawzajem się warunkują, nawzajem na
siebie wpływają. Niepowodzenia położnicze dzielą się pod
względem odpowiedzialności wolitywnej na dwie odmienne grupy [12]. Jedna grupa to niezależne od woli pacjentek
czy lekarzy niepowodzenia, zaistniałe najczęściej samoistnie lub z niezawinionych przez nikogo powodów (poronienie naturalne, poród przedwczesny). Druga grupa (poronienie sztuczne) obejmuje niepowodzenie świadomie
i mniej lub bardziej dobrowolnie wybrane przez pacjentki
lub na skutek presji czy wręcz przymusu najbliższego otoczenia.
Cel pracy
Celem pracy jest analiza postawy lekarza wobec pacjentki z niepowodzeniem położniczym w aspekcie komponentu behawioralnego.
Materiał i metody
Badaniami objęto 164 lekarzy ginekologów. Lekarzy
badano najczęściej podczas różnego rodzaju kursów szkoleniowych, specjalizacyjnych, zjazdów oraz podczas osobistych kontaktów. Badanie przeprowadzono w latach 20032007. Anonimowa ankieta skierowana do lekarzy ginekologów obejmuje czterdzieści cztery pytania. Pytania dotyczą danych personalnych: wieku, płci, stażu pracy, aktualnego miejsca pracy, oraz odniesienia do wartości transcendentnych. Pozostałe pytania dotyczyły problemu postawy
lekarza wobec pacjentki po niepowodzeniu położniczym, jej
komponentu behawioralnego. Zastosowana w badaniach
metoda (w ramach procedury ex post facto) łączy elementy
ilościowe i jakościowe [4]. Pytania były zamknięte.Obliczeń
dokonano, używając programu Statistica 6.0 pl.
Komponent behawioralny postawy obejmuje następujące elementy zachowania lekarzy:
Studium Psychologii i Filozofii Człowieka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
102
M. Szymańska
a) wspieranie pacjentki (niesienie ulgi, zrozumienia),
b) pocieszanie, bagatelizowanie,
c) ukierunkowanie, prowadzenie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym,
d) odwracanie uwagi od cierpienia,
e) medykalizm,
f) odbarczanie siebie lub pacjentki,
g) lekceważenie przeżyć pacjentki.
25%
40
24%
21%
21%
Przedstawione poniżej wyniki badania dotyczą postaw
ginekologów wobec pacjentek z niepowodzeniem położniczym w odniesieniu do komponentu zachowaniowego.
W odpowiedzi na pytanie o własne reakcje w sytuacji
smutku pacjentki po stracie dziecka (ryc. 1) – według badanych najbardziej słuszną reakcją, aż 64% opowiedziało
się za nią – jest wspieranie pacjentki, niesienie ulgi, 23%
tylko pocieszało, ale niekiedy z lekkim bagatelizowaniem.
11% ginekologów preferowało profesjonalizm medyczny,
a więc udzielanie wskazówek typu: radzę, żeby urodziła
pani następne dziecko, czy podaję środek uspokojający.
73%
120
64%
61%
100
49%
80
37%
60
23%
24%
40
11%
12%
1
2
2%
0%
3
4
5
20
0
Ryc. 1. Reakcje lekarzy na smutek pacjentki po stracie dziecka
1 – wspieranie, niesienie ulgi, 2 – pocieszanie, bagatelizowanie,
3 – ukierunkowanie, 4 – odwracanie uwagi od cierpienia,
5 – profesjonalizm medyczny, medykalizm
Ważną kwestią, którą podjęto, jest radzenie sobie z negatywnymi odczuciami do pacjentki (Ryc. 2). W 16% ginekolodzy zastosowali reakcje unikowe, nie dając odpowiedzi; w 21% był to medykalizm, np. powinna pani urodzić
następne dziecko; 25% badanych starało się rozumieć pacjentkę, niosąc ulgę; w 13% było to odwrócenie uwagi od
cierpienia, mówiąc np. ma pani inne dzieci, które trzeba
wychować.
W sytuacji negatywnych odczuć aż 4% ginekologów
bagatelizowało pacjentki i tyle samo ukierunkowywało je
35
30
18%
16%
15%
25
13%
20
11%
12%
Wyniki
0%
45
27%
15
9%
6%
6%
4%
5
3%
0%
10
4%
0
1
2
3
4
5
6
7
0
Ryc. 2. Radzenie sobie z negatywnymi odczuciami do pacjentki
1 – wspieranie, niesienie ulgi, 2 – pocieszanie, bagatelizowanie,
3 – ukierunkowanie, 4 – odwracanie uwagi od cierpienia, 5 –
profesjonalizm medyczny, medykalizm, 6 – odbarczanie (zdejmowanie odpowiedzialności z siebie lub pacjentki), 7 – lekceważenie
na zmianę lekarza prowadzącego. W 11% było uchylanie
się od odpowiedzialności (lekarza), ale także 6% ją odrzucało. Zupełnie pojedyncze były możliwości łączenia poszczególnych grup wypowiedzi.
Pytano lekarzy, w jaki sposób informują pacjentkę
o niepowodzeniu położniczym. Poza 16 % badanych, którzy odpowiedzieli, iż każda sytuacja jest indywidualna,
pojawiły się różnego rodzaju sformułowania, dotyczące
informowania. 30% respondentów informowało, że starają
się czynić to ze zrozumieniem, taktem i jednoczesnym
wspieraniem pacjentki. 23 % lekarzy czuło się w tej roli
bardzo profesjonalnie, 19% przyjęło role prowadzących
pacjentkę i ukierunkowujących na dalsze postępowanie
w przyszłości (Tab. 1).
Informowanie z taktem – oznaczało troskę lekarza
o stan psychiczny pacjentki, zadbanie o miejsce oraz intymność w przekazywaniu treści, nie w przejściu ani na
korytarzu; pocieszanie pacjentki – obejmowało informowanie z dużą dozą optymizmu, jednakże nie zawsze dające
oczekiwaną ulgę „proszę się nie martwić, urodzi pani następne dziecko”; ukierunkowanie pacjentki – to udzielanie
informacji ze zwróceniem uwagi na przyszłość, wykonaniu
niezbędnych badań diagnostycznych, ustalających przyczynę niepowodzenia położniczego; informowanie profesjonalne – to rozmowa pacjentką z pozycji tego, który
lepiej wie i potrafi zaradzić w każdej sytuacji z powodu
bogatego doświadczenia zawodowego; informowanie z odbarczaniem – (ok. 8%) było przekonywaniem pacjentki,
o braku jej winy w tym co się stało, a także zdejmowanie
odpowiedzialności z siebie jako lekarza; łączone sposoby
informowania (3%) – obejmowały kilka możliwości, zasto-
Postawa lekarza w sytuacji niepowodzenia położniczego – aspekt zachowaniowy
103
Tabela 1. Sposoby informowania pacjentki o stracie dziecka
Omówienie wyników
Sposoby informowania
Informowanie z taktem
Pocieszanie pacjentki
Najbardziej obrazową komponentą postawy lekarza
wobec pacjentki z niepowodzeniem położniczym są określone zachowania w konkretnych sytuacjach klinicznych,
tutaj szczególnie po stracie dziecka. Wśród kilku postawionych kwestii odnoszących się do zachowania lekarza, jedną z nich była – reakcja ginekologa na smutek pacjentki po
stracie dziecka (Ryc. 1). Badani w 64 % zareagowali niesieniem ulgi, zrozumieniem, czyli wspieraniem pacjentki
w jej trudnej sytuacji, tylko w 2 % ginekolodzy monitorowali swoje pacjentki, ukierunkowując je na dalsze postępowanie
po traumie. Nie odnotowano odwracania uwagi od cierpienia oraz nie lekceważono przeżyć pacjentki.
Ogólnie w praktyce lekarskiej, nie tylko w specjalności
ginekologicznej, zdarzają się trudne pacjentki. Nie wnikając w rodzaj trudności po jednej czy po drugiej stronie ani
jej uwarunkowania, szczególnie po stronie pacjentek w sytuacji niepowodzenia położniczego, istotnym było zbadanie sposobów radzenia sobie przez lekarzy z tym wybiórczym problemem (Ryc. 2). Część lekarzy nie radzi sobie z problemem bądź unika dania jednoznacznej odpowiedzi. Duża grupa ginekologów, zastosowała reakcje unikowe wobec pacjentki, tzn. lekceważenie, zdjęcie odpowiedzialności z siebie lub pacjentki oraz odwracanie uwagi
od cierpienia, co tak naprawdę nie dawało oparcia pacjentce ani nie rozwiązywało trudnej relacji, w której się
znalazły. Dość powszechnym zachowaniem, była medykalizacja, rozumiana jako polecenie, by pacjentka szukała sobie innego lekarza. W komentarzu do ankiety lekarze dzielili
się, pisząc: „jestem lekarzem, a jej reakcje wynikają ze strachu i niepewności; straciłem panowanie nad sobą jeden raz
w życiu i chyba o ten raz za dużo; staram się rozumieć jej
sytuację, że jest zagubiona i zwyczajnie boi się; często nie
radzę sobie i polecam, by poszukała sobie innego lekarza”.
Duża grupa ginekologów reagowała bardzo pozytywnie
na problemy pacjentki mianowicie, mimo negatywnych
odczuć wspierano pacjentkę, było to: pocieszanie, ukierunkowanie na dalsze prowadzenie, bycie jej lekarzem.
Knapp i Peppers [6, 8, 9] opisali wpływ niewłaściwej
reakcji otoczenia, szczególnie lekarzy na postawy pacjentek czy rodziców, którzy utracili swoje dziecko, a nie otrzymali pomocy, kiedy zwrócili się o nią. Według autorów,
u lekarzy istnieje bariera w przejściu od pozycji „healera”
– uzdrowiciela do pozycji „counsellor” – pocieszyciela, doradcy. Totalne niezrozumienie problemu cechuje lekarskie
pocieszanie typu: „jesteście państwo młodzi, aby mieć
następne dziecko” – według badaczy jest to wysoce niewłaściwe. Stąd lekarz w oczach pacjentek jawi się jako
nieczuły lub niezainteresowany przeżyciami pacjentek, co
znajduje potwierdzenie również w badaniach własnych –
6 % lekarzy odpowiedziało lekceważeniem na przeżycia
pacjentki. Ci sami autorzy twierdzą, że informacja podana
przez lekarza, winna być jasna, współczująca i wolna od
frazesów. Inni autorzy [7, 14, 15] opisują reakcje i potrzeby
rodziców po śmierci ich dzieci.
Liczba
49
2
%
30
1
Ukierunkowanie pacjentki
31
19
Informowanie profesjonalne
Informowanie z odbarczaniem
Łączone sposoby informowania
Brak doświadczenia w informowaniu
38
14
4
26
23
8
2
16
164
100
Razem
sowanych jednocześnie oraz brak doświadczenia (ok.
16%) – wynikający niekiedy z istniejących ustaleń wewnętrznych, np. informuje tylko ordynator.
Lekarze udzielili odpowiedzi na pytanie, czy informują
pacjentki osobiście o niepowodzeniu położniczym, czy zlecają komuś to zadanie. 72 % lekarzy informuje osobiście
(Tab. 2).
Tabela. 2. Preferencje lekarzy odnośnie odpowiedzialności za
informowanie
Preferencje lekarzy
Osobiście
Nieosobiście
Brak doświadczenia
Razem
Liczba
118
19
27
%
72
12
16
164
100
Interesujące było poznanie postaw lekarzy wobec przekazywania rodzicom pamiątek po zmarłym dziecku (USG,
obrączki) (Ryc.3). Odpowiedzi były bardzo podobne. Aż
87 % respondentów stwierdziło, że nie ma potrzeby, a nawet sensu przekazywanie takich pamiątek, tylko 7% ginekologów przekazuje pamiątki po zmarłym dziecku.
73%
120
68%
61%
100
49%
80
37%
60
24%
40
15%
12%
0%
6%
0
20
7%
1
0%
0%
2
3
3%
4
5
6
0
Ryc. 3. Przekazywanie pamiątek rodzicom po zmarłym
dziecku
0 – brak opinii, 1 – przekazywanie pamiątek rodzicom,
2, 3, 4, 5, 6 – nieprzekazywanie pamiątek
104
M. Szymańska
Bardzo trudną sytuacją w relacji lekarz – pacjentka po
niepowodzeniu położniczym jest poinformowanie pacjentki, jej najbliższych o stracie dziecka [3]. W większości lekarze robili to osobiście – 72 %, ale bliższa analiza pokazała, iż lekarze nie czują się przygotowani ani kompetentni
w tej trudnej – od strony psychologicznej – sytuacji .
Lekarze, którzy informowali osobiście, robili to z dużą
empatią, wczuwając się w rolę pacjentki, a jednocześnie
odnosząc tę sytuację do siebie: „daję do zrozumienia, że
dla mnie też jest to strata”. W procesie informowania wiadomości podawane były z nadzieją: „ przedstawiam sytuację, ale w kontekście możliwości, jakie istnieją na przyszłość”, ale również z odpowiedzialnością. Prowadzący lekarze zajmowali się swoimi pacjentkami osobiście od początku do końca, także w kwestii informowania: „uważam, iż
jest to moja pacjentka od początku do końca”. Przykładami informowania pacjentek lekarze podzielili się w komentarzu do ankiety: „mówię spokojnie, daję do zrozumienia,
że dla mnie też jest to strata i trudno mi też zaakceptować
tę sytuację, unikam zbyt wielu szczegółów medycznych,
czas pytań dopiero przyjdzie; poważna, obiektywna rozmowa w sposób zrozumiały dla chorej; przedstawiam jasno sytuację, ale w kontekście możliwości, jakie istnieją na
przyszłość; krótko, konkretnie, spokojnie, zdecydowanie”.
Lekarze bez osobistego doświadczenia o poinformowanie
o niepowodzeniu położniczym zwykle prosili bardziej doświadczonych kolegów, np. „proszę o to ordynatora”.
Peretz [10] stwierdził, iż fakt niepowodzenia położniczego sprawia rozterkę wśród lekarzy, szczególnie dla
młodych lekarzy jest to bardzo trudne: nie robią oni nic,
nie mając osobistego doświadczenia. Wspomniany autor
stwierdza dalej, iż lekarze posiadający doświadczenie
utraty dziecka, chociażby podczas asystowania przy porodzie, przechodzą proces opłakiwania, rozłąki, podobny jak
rodzice, tylko z nieco mniejszą intensywnością. Odczuwają również uczucie bezradności, porażki, co znalazło
również odzwierciedlenie w badaniach własnych.
Postawę medykalizmu i uzurpowania sobie prawa decydowania za pacjentkę i rodzinę, cechowało przekazywanie pamiątek po zmarłym dziecku. Aż 87 % ginekologów (Ryc. 3) nie przekazuje tego rodzaju pamiątek, twierdząc między innymi: „najlepszą metodą jest niepamięć”,
„to tylko pogarsza problem”. Tylko – 7 % lekarzy w tej sytuacji starało się towarzyszyć rodzicom poprzez chociażby
przekazanie pamiątek po ich zmarłym dziecku. Klopf [5]
uważa, że profesjonalizm, medykalizm nie jest kompromisem w dawaniu siebie, ani nie oznacza hardości, ale
pozwala rozeznać jak w danej sytuacji można pomóc bez
ponoszenia szczególnego uszczerbku dla siebie.
Według Radestad [11], rodzicom po niepowodzeniu
położniczym, a szczególnie po urodzeniu martwego dziecka, powinno się stworzyć atmosferę spokoju i możliwości
przebywania z dzieckiem przed rozstaniem. Badania wykazały, iż trudno jest ustalić limit czasu, w którym rodzice
powinni rozstać się z dzieckiem. Fakt, że pacjentka, nie
mogła widzieć dziecka tak długo jak chciała oraz brak
przedmiotów, które pomagałyby zapamiętać dziecko, lub
pamiętać o nim – zwiększały ryzyko lęku i depresji, a nawet długoterminowych zaburzeń psychologicznych.
Wnioski
Przedstawiona i opisana powyżej postawa lekarz – pacjentka po niepowodzeniu położniczym w jej aspekcie behawioralnym, wnosi nowe elementy zarówno poznawcze, jak
i pragmatyczne w komunikowaniu się lekarza z pacjentką.
Z przeprowadzonych badań wyciągnięto następujące
wnioski:
1) Najtrudniej poinformować pacjentkę o śmierci dziecka; w 70% lekarze podejmują to zadanie osobiście.
2) Najbardziej efektywną reakcją w sytuacji smutku
pacjentki po stracie dziecka było wspieranie i niesienie ulgi pacjentce.
3) Lekarze w 7% przekazują pamiątki rodzicom po
zmarłym dziecku.
Piśmiennictwo
[1] Allport G. (1937) Personality. A psychological interptetation.
New York: H. Holt. Co.
[2] Chlewiński Z. (1987) Postawy a cechy osobowości. Lublin:
TNKUL.
[3] Coulehan J. (2000) On being a doctor. A model death. Annales Internal Medicine 6; 133: 477-478.
[4] Giddens A. (2004) Socjologia – metody badawcze [Sociology
– research methods]. Warszawa: PWN.
[5] Klopf J.K. (1974) Please don’t go away:a crisis when nobody
intervened. Nurs. Clin. North Am. 9:1-77.
[6] Knapp R.J., Peppers L.G (1979) Doctor-patient relationships
in fetal/infant death encounters. J. Med. Ed. 54: 10-775.
[7] Kornas-Biela D. (1992) Potrzeby rodziców po śmierci dziecka w okresie okołoporodowym. Wyd KUL Lublin 61-75.
[8] Peppers L.G., Knapp R.J. (1980) Maternal reactions to involuntary fetal infant death. Psychiatry 43: 155-159.
[9] Peppers L.G., Knapp R.J. (1980) Motherhood and mourning
perinatal death. Praeger Scientific Publishers 66-79.
[10] Peretz D. (1970) Development, object relationships and loss.
[W:] Schoeneberg B.: Psych. Man. Med. Pract. New York,
Columbia University Press 3-19.
[11] Radestad I., Steineck G. (1996) Psychological complications
after stillbirth-influence of memories and immediate management: population based study. BMJ 312: 1505-1508.
[12] Szymańska M., Chazan B. (2004) Postawy pacjentek po niektórych niepowodzeniach prokreacyjnych. Klin. Perin. i Gi-
nekol. 40: 10-14.
[13] Troszyński M., Marcinkiewicz J. (1984). Współczesne poglądy
na powstawanie wad wrodzonych, Ginekol. Pol. 1; 55: 1-12.
[14] Van P. (2001) Breaking the silence of African American women: healing after pregnancy loss, Health-Care-Women-Int 3;
22: 229-43.
[15] Wiener J. (1970) Reaction of the family to the fatal illness of
a child. Psych-Man-Med-Pract. New York 87-104.
J
Magdalena Szymańska
Studium Psychologii i Filozofii Człowieka
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. ks. Andrukiewicza 2/34, 15-204 Białystok
e-mail: [email protected]
Postawa lekarza w sytuacji niepowodzenia położniczego – aspekt zachowaniowy
The behavioural component of physician’s attitude in obstetric failure
Objectives: The study analyses the attitude of the doctor towards their patient with an obstetric failure in a behavioural component of the attitude. Material and methods: A sample of 164 gynaecologists was encompassed by the
study. The physicians were mainly interviewed during various types of training courses, specialist conventions and
during personal meetings. A 44-question anonymous questionnaire was directed at gynaecologists. The question was
closed. The survey used foe the research (in ex post facto procedure) matches quantity and quality elements. The
data was evaluated using the Statistica 6.0 pl. Results: The results presented herein concern the attitudes of gynaecologists towards their patients with an obstetric failure: the reaction to the patient, coping with negative feelings towards
the patient, how they inform the patient of an obstetric failure, the attitudes of doctors in relation to passing on mementoes of the dead child to the parents. Conclusions: The following conclusions were drawn from the conducted
research. It is most difficult to inform the patient of the death of her child; 70% of physicians undertake this task
personally. The most effective reaction to the situation of the mother’s sorrow after the loss of her child was support
and bringing relief to the patient. The minority of physicians convey mementoes to parents after their dead child. The
gynaecologists need training connected with doctor-patient relation in the situation of the death of a child. What is
crucial is to be able to show empathy towards the parents and encourage them to keep the mementos of their child.
Key words: obstetric failure, the attitude of the physician, behavioural aspect
105