Zgoda i formularz na wykonanie badanie PAPP-A i HCG

Fourmed Przychodnia Specjalistyczna
SKIEROWANIE NA TEST PODWÓJNY (PAPP-A, Free Beta hCG)
Mińsk Mazowiecki, data..............................
Imię i Nazwisko Pacjentki ...............................................................................................
Pesel: ................................................
Grupa etniczna pacjentki: Biała/Czarna/Żółta/Inna* Ilość porodów w wywiadzie..........
Wcześniejsze dziecko z aberacją chromosomową :
Trisomia 21, Trisomia 18, Trisomia 13, Inne ( TAK/NIE)
Waga pacjentki:
.............................
Palenie tytoniu: Tak / Nie
Wzrost:
.......................
Cukrzyca: Tak / Nie
Czy ciąża jest po zapłodnieniu “IN VITRO” Tak/Nie
Czy była stosowana indukcja owulacji – Tak/Nie
Ciąża pojedyncza/ Ciąża mnoga
Data pobrania krwi:
...................................
Data ostatniej miesiączki/data zapłodnienia: ...............................
Dane ultrasonograficzne:
Data wykonania badania usg .................................
CRL Długość ciemieniowo siedzeniowa płodu /płodów ...............................
Czynność serca płodu/płodów - FHR ..............................
Przezierność karkowa NT .........................
Imię i Nazwisko lekarza wykonującego badanie .....................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz podanych przeze mnie
informacji dla potrzeb oceny komputerowej testu podwójnego oraz zbiorczych danych
epidemiologicznych wykorzystywanych przez Fundację Medycyny Płodowej w Londynie.
Zachowuję prawo do wglądu , poprawienia i kasowania moich danych osobowych.
......................................
(podpis pacjentki)
...............................................
podpis lekarza
Uwaga: Badanie przesiewowe wykonywane jest z oparciu o markery biochemiczne krwi i
badanie ultrasonograficzne wykonane przez akredytowanego ultrasonografistę
posiadającego ważną licencję FMF. Badanie usg powinno być wykonane pomiędzy 11,0, a
13,6 tygodniem ciąży. Celem badania jest oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia
choroby. Nieinwazyjne badanie przesiewowe nie jest w stanie wykluczyć wszystkich aberracji
chromosomowych oraz rzadkich zespołów genetycznych w 100%.