WNIOSEK

...................................................
...................................................
...................................................
Byczyna, dnia ....................
Adres wnioskodawcy
Zakład Gospodarki Komunalnej
w Byczynie sp. z o.o.
WNIOSEK
O wydanie warunków technicznych przyłączenia wodomierza do pomiaru wody
bezpowrotnie zużytej oraz zawarcia umowy na dostawę wody
Dla
budynku ......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................
rodzaj, powierzchnia użytkowa, rodzaj lokali (mieszkalne, użytkowe) i adres
Woda pobierana będzie do celów:
-
podlewania ogródków przydomowych w ilości ............................ m3 na dobę
upraw rolniczych w ilości .................. m3 na dobę
hodowli w ilości ...................... m3 na dobę
Przewidywane wyposażenie budynku w urządzenia służące do poboru wody bezpowrotnie
zużytej:
-
kran czerpalny*)
zraszacz ogrodowy*)
deszczownia*)
poidła*)
inne*) .................................................................
Proponowany termin poboru wody: ...................................................
Podpis wnioskodawcy:
*) niepotrzebne skreślić
Po odbiór dokumentów należy zgłaszać się osobiście do siedziby zakładu.
tel. 77 413 45 60, e-mail: [email protected], www: http://zgkbyczyna.idsl.pl