wniosek o założenie plomb na wodomierz rejestrujący - Aqua

Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
WNIOSEK O ZAŁOŻENIE PLOMB NA WODOMIERZ REJESTRUJĄCY
POBÓR BEZPOWROTNIE ZUŻYTEJ WODY
NABYWCA NUMER ........................................................................................................................
WNIOSKODAWCA-ODBIORCA .........................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
OSOBA FIZYCZNA – PESEL: ..............................................................................................................
PRZEDSIĘBIORCY/SPÓŁKI – NIP: ......................................................................................................
PEŁNOMOCNIK ..............................................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
WNIOSEK O ZAŁOŻENIE PLOMB NA WODOMIERZ REJESTRUJĄCY POBÓR BEZPOWROTNIE
ZUŻYTEJ WODY ORAZ ZAWARCIE UMOWY/ANEKSU DO UMOWY* O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
Zwracam się z prośbą o założenie plomb na wodomierz rejestrujący pobór wody bezpowrotnie zużytej
dla potrzeb nieruchomości położonej w Siemianowicach Śląskich przy ul. ..............................................
....................................................................................................................................................................
oraz zawarcie umowy/aneksu do umowy nr ......................................... z dnia ........................................
o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków*.
Wodomierz o nr ................................................. został zamontowany w dniu ........................................
ze stanem ................................. m3 do celów:
O podlewania terenów zielonych
O produkcyjnych i/lub technologicznych
Strona 1 z 2
Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
O innych ..................................................................................................................................................
Informuję, że zostałem powiadomiony o obowiązku podawania stanu wodomierza - podlicznika
__________________________________________________________________________
(data, czytelny podpis)
Przyjmuję do wiadomości że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych są Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint
Sp. z o.o. mieszczące się w Siemianowicach Śląskich przy ul. Świerczewskiego 100 Dane będą
przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych
w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Jednocześnie
przyjmuję
do
wiadomości,
że
mam
prawo
żądania
informacji
o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia,
uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Mam
prawo również do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych
w wymienionym celu.
________________________________________________________
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2