Załącznik nr 1 do SWKO FORMULARZ CENOWY

Załącznik nr 1 do SWKO
FORMULARZ CENOWY
1. Nazwa i siedziba działalności
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
2. Numer telefonu…………………………………………………..
3. REGON…………………………………………………………..
4. NIP……………………………………………………………….
5. Imię nazwisko……………………………………………………
6. Numer pesel……………………………………………………...
7. Nr wpisu do właściwego rejestru………………………………...
8. Nr prawa wykonywania zawodu…………………………………
9. Proponowany czas trwania umowy……………………………...
10. Proponowana stawka za udzielanie świadczeń zdrowotnych w SP ZOZ MSW z W-M CO
w Olsztynie:
I. badanie TK - stawka za 1 badanie brutto:……………………………………………..……
II. badanie MRI wraz z opisem - stawka za 1 badanie brutto:…………………………..……
III. badanie MRI piersi wraz z opisem - stawka za 1 badanie brutto:…………………………
IV. badanie USG wraz z opisem - stawka za 1 badanie brutto:……………………………...…
V. badanie USG scriningowe wraz z opisem - stawka za 1 badanie brutto:………………….
VI. oznaczenie USG - stawka za 1 badanie brutto:………………………………………………
VII. badanie mammografia scriningowa - stawka za 1 badanie brutto:…………………...……
VIII. badanie mammografia diagnostyczna - stawka za 1 badanie brutto:………………………
IX. opis skierowania na badanie RTG - stawka za 1 opis brutto:…………………………….…
X. biopsja MM - stawka za 1 biopsję brutto:………………………………………………….…
XI. nadzór nad lekarzami w trakcie specjalizacji - stawka za 1 lekarza brutto:……………..…
XII. badanie USG (program MZ) - stawka za 1 badanie brutto:…………………………..…...…
XIII. badanie komercyjne wraz z opisem - wartość % za usługę brutto:……………………..……
XIV. opis do badania komercyjnego już zrealizowanego - wartość % za usługę brutto:…………
_______________________
(data i podpis Oferenta)
Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią ogłoszenia
________________________
(podpis Oferenta)