Wniosek o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac

Załącznik nr 7 do Zarządzenia nr 5/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia21.01.2013 r.
WNIOSKODAWCA
Pieczęć i data wpływu wniosku
Urząd Pracy
_ ______________
pieczęć Wnioskodawcy
Rejestr wniosków nr….……………/2013
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
Starosta Lubański
za pośrednictwem
Dyrektora Powiatowego
Urzędu Pracy w Lubaniu
ul. Lwówecka 10
59-800 Lubań
□ WNIOSEK* □ KOREKTA* – dotyczy części, punktów, załączników……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* należy bezwzględnie zaznaczyć „x” we właściwym kwadracie. W przypadku zaznaczenia opcji KOREKTA należy wpisać, których
części i punktów lub załączników dotyczy.
WNIOSEK
O SKIEROWANIE OSÓB BEZROBOTNYCH DO WYKONYWANIA
PRAC INTERWENCYJNYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY
dla podmiotów nieprowadzących działalności gospodarczej
na zasadach określonych w art. 51, 56 i 59 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008r. nr 69, poz. 415 ze zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2009r. nr 5, poz.25).
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
1. Pełna nazwa pracodawcy……………………………. …………………………………………………………………………………………………
2. Adres siedziby Wnioskodawcy ............................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności........................................................................................................................
4. Telefon/fax/e-mail...............................................................................................................................................
5. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności ………………..………………..................................................
6. Data rozpoczęcia działalności…………………………………..
7. Dane identyfikacyjne: a) NIP………..…………………………….…………..… b) REGON…………………….……………………………
c) PKD……………..................……..
8. Nazwa banku……………………………………………………………………………………………….....................................................
9. Nr rachunku bankowego
10. Stopa procentowa składki na ubezpieczenia wypadkowego ............................................................................%
11. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy:
nazwisko i imię ..................................................................... stanowisko……………………………………………………………
nazwisko i imię ..................................................................... stanowisko………………..………………………………………….
12. Nazwisko i imię, telefon, pracownika osoby upoważnionej do kontaktów z Urzędem oraz
do odbioru
korespondencji …………………………………………………………………………………………………………...........…………………………
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Miejsce na złożenie parafki Wnioskodawcy: ....................................................................................
Strona 1
Załącznik nr 7 do Zarządzenia nr 5/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia21.01.2013 r.
II.
DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PRAC INTERWENYCJNYCH
1.
Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych.............................................
2.
Nazwa zawodu ………………………………………………………………………………. Kod zawodu ………………...............…...........…..
3.
Nazwa stanowiska pracy................................................................................................................................................
4.
Miejsce – adres wykonywania prac interwencyjnych....................................................................................................
1
1
.......................................................................................................................................................................................
5.
Pracodawca zapewnia/nie zapewnia* dojazd do miejsca pracy (* nie właściwe skreślić)
6.
Rodzaj wykonywanych prac…………………………………………………........………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………................................………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............………..…….
7.
Okres zatrudnienia bezrobotnego w ramach prac interwencyjnych(w ujęcie d-m-r) od ..................... do.......................
8.
System i rozkład czasu pracy: Zmianowość..........................................Godziny pracy (od ..…..… do ….....…)
w poszczególnych dniach tygodnia: …………………………………………………………………………………………………………...........…
9. Wymagania stawiane wobec kandydata do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych:
a) poziom wykształcenia 2 …………………………………………………………………………………………………………........................……………
b) kierunek wykształcenia 3 ………..................................................……………………………………………………………………………………
c) doświadczenie zawodowe/staż pracy – w jakim zawodzie/ach (długość w latach i miesiącach) ....................................
..............................................................................................................................................................................................
d) uprawnienia/kwalifikacje4 ................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………
10. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanej osoby bezrobotnej ……………….........zł brutto/ 1 miesiąc.
11. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia …………..............….zł/ 1 miesiąc.
12. Deklaracja zatrudnienia po okresie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych:
liczba osób ............; okres zatrudnienia w miesiącach ..................;. wymiar czasu pracy ........................; forma
zatrudnienia (rodzaj umowy) ...............................................; wysokość wynagrodzenia brutto…………...........zł/ mies.
…………………………………………………………………….
data czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Załączniki:
1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy zgodnie ze wzorem dostępnym na stronie internetowej www.pupluban.pl
w zakładce „Oferty pracy” à „Dokumenty”;
1
Zgodnie z Rozporządzeniem MPIPS z dnia 27.04.2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania Dz. U. z 2010 r., Nr 82, poz. 537 z późn. zm.
2
Wskazanie zapisu np. minimum zawodowe, oznaczać będzie, iż oczekiwany przez Pracodawcę poziom wykształcenia to: zawodowe, średnie,
wyższe, natomiast zapis, np. zawodowe oznaczać będzie wyłącznie wykształcenie zawodowe.
3
Należy wskazać kierunek wymaganego wykształcenia odpowiednio do jego poziomu. Można wskazać 1 lub kilka kierunków albo wpisać „brak”,
jeżeli dla Pracodawcy kierunek nie ma znaczenia.
4
należy wskazać rodzaj uprawnień i kwalifikacji, które są niezbędne lub pożądane do wykonywania zawodu, prac wskazanych w pkt 2 i 6.
Miejsce na złożenie parafki Wnioskodawcy: ....................................................................................
Strona 2
Załącznik nr 7 do Zarządzenia nr 5/2013 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia21.01.2013 r.
Pouczenie – art. 233 §1 Kodeksu karnego
§1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (…) prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (…)
§6. Przepisy §1 (…) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie(…)
Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………..
…………………………………………………………………….
data
czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY
Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………... jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, iż:
1. Zalegam /nie zalegam* w opłatach w stosunku do ZUS i Urzędu Skarbowego.
2. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/ nie zostałem* ukarany lub zostałem/ nie
zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów pracy albo jestem/ nie jestem*
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
3. Jestem/nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz. 404
z późn.zm)5.
4. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
7 stycznia 2009r.w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej
refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U.z 2009r. Nr 5, poz.
25).
5. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa, z tytułu
ubezpieczeń społecznych, zdrowotnych i norm wewnątrzzakładowych przysługującym pracownikom
zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu pracy.
…………………………..
…………………………………………………………………….
data
czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. składki na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, opłacane z tytułu zatrudnienia
bezrobotnego nie podlegają refundacji.
2. w razie stwierdzenia przez Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu rozbieżności między informacjami zawartymi we
wniosku, a informacjami powszechnie dostępnymi, wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie bez poddania go
ocenie merytorycznej.
Ponadto wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy dokumentów, kserokopii dokumentów oraz
oświadczeń dołączonych do „Wniosku o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac
interwencyjnych ze środków Funduszu Pracy dla podmiotów nieprowadzących działalności gospodarczej”.
…………………………..
………………………………………………………….
data
czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy
5
Beneficjentem pomocy jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym działalność gospodarczą w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa
bez względu na formę organizacyjno – prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
Miejsce na złożenie parafki Wnioskodawcy: ....................................................................................
Strona 3