oficjalne zgłoszenie akademia tenisa disney channel

OFICJALNE ZGŁOSZENIE
AKADEMIA TENISA DISNEY CHANNEL 2009
ELIMINACJE REGIONALNE
NAZWA DRUśYNY:
………………………………………………………….………………………………………………...
SKŁAD DRUśYNY /2 chłopców + 2 dziewczynki/:
Rakieta I: imię i nazwisko
...............................................
data ur. D/M/R
.................
Rakieta II: imię i nazwisko
...............................................
data ur. D/M/R
.................
.............................................
data ur. D/M/R
.................
…............................................
data ur. D/M/R
.................
Rakieta III: imię i nazwisko
Rakieta IV: imię i nazwisko
REZERWA /1 chłopiec + 1 dziewczynka/
imię i nazwisko
….......................................................
data ur. D/M/R
.................
imię i nazwisko
….......................................................
data ur. D/M/R
.................
opiekun
..............................................................................................
telefon kontaktowy
.........................................................................
NAZWA INSTYTUCJI /klub sportowy, UKS, szkoła podstawowa, inne/
..............................................................................................
Zgłaszamy swój udział w eliminacjach regionalnych AKADEMII TENISA DISNEY
CHANNEL w 2009 r. w województwie /zaznacz właściwe/
□
□
□
□
□
śląskie i opolskie
łódzkie
wielkopolskie
dolnośląskie
małopolskie i podkarpackie
□
□
□
□
□
mazowieckie
warmińsko-mazurskie i podlaskie
świętokrzyskie i lubelskie
zachodniopomorskie i lubuskie
pomorskie i kujawsko-pomorskie
.......................................................
podpis opiekuna druŜyny
Wypełnione zgłoszenie naleŜy przesłać do koordynatora regionalnego w podanym terminie.